A internação hospitalar é um momento crucial no cuidado à saúde do paciente, seja para tratar doenças agudas, realizar cirurgias ou acompanhar quadros crônicos. Nesse cenário, os planos de saúde desempenham um papel essencial ao fornecer suporte para assistência médica. Contudo, as negativas de cobertura durante internações são mais comuns do que deveriam, gerando momentos de tensão e dúvidas para famílias que já enfrentam situações delicadas.
Este artigo aborda o que os planos de saúde são obrigados a cobrir durante uma internação, os casos mais frequentes de negativas abusivas e como proceder caso seus direitos sejam violados.
Quais São as Obrigações dos Planos de Saúde em Casos de Internação?
1. Internação Integral para Tratamento de Doenças Previstas no Contrato
Os planos de saúde são obrigados a custear a internação hospitalar integral, desde que a doença do paciente esteja coberta pelo contrato firmado. Isso inclui:
- Acompanhamento médico e de profissionais de saúde;
- Uso de equipamentos e materiais necessários para o tratamento;
- Permanência em quartos compartilhados ou privados, dependendo do contrato.
2. Fornecimento de Medicamentos Utilizados Durante a Internação
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, todos os medicamentos administrados durante a internação hospitalar são de cobertura obrigatória — incluindo medicamentos de alto custo ou biológicos, desde que aprovados pela ANVISA.
- Por exemplo, antibióticos, imunoterápicos e analgésicos prescritos são responsabilidade da operadora.
3. Procedimentos Complementares Durante a Internação
Exames clínicos, laboratoriais, imagens e terapias necessárias durante o período de internação também estão cobertos.
4. Atendimento em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Se o quadro do paciente exigir internação na UTI ou unidade semi-intensiva, o plano de saúde deve garantir cobertura total, sem restrições baseadas no custo diário ou na duração da internação.
5. Custos Relativos ao Acompanhamento Pedidos Pelo Médico
Planos de saúde são obrigados a custear acompanhamento contínuo de médicos especialistas e outros profissionais durante o período de internação, incluindo fisioterapeutas, nutricionistas ou fonoaudiólogos, de acordo com a prescrição médica.
6. Materiais e Equipamentos Necessários ao Tratamento
Materiais indispensáveis para o tratamento — como cateteres, próteses internas, órteses e equipamentos descartáveis — também estão incluídos na cobertura obrigatória.
Negativas Comuns Durante a Internação e Por Que São Ilegais
Apesar das proteções garantidas por lei, as operadoras de planos de saúde frequentemente recusam o custeio de determinados serviços ou itens durante a internação. Veja as negativas mais comuns e por que são consideradas abusivas:
1. “A Internação Ultrapassou o Tempo Previsto pelo Contrato”
- Por Que É Ilegal?
Planos de saúde não podem limitar o tempo de internação hospitalar, seja em UTI ou em quartos normais. Cláusulas que estabeleçam prazos máximos são consideradas nulas.
2. “O Plano Não Cobre Medicamentos de Alto Custo”
- Por Que É Ilegal?
Medicamentos administrados durante a internação são de responsabilidade obrigatória do plano, mesmo que sejam de alto custo, como imunoterapias e tratamentos biológicos.
3. “Os Materiais ou Equipamentos Solicitados Não Estão Cobertos”
- Por Que É Ilegal?
Os materiais necessários ao tratamento do paciente (próteses internas, órteses e descartáveis) estão incluídos na internação hospitalar. Negá-los viola a legislação e coloca a saúde do paciente em risco.
4. “Não Cobrimos Internações Psiquiátricas”
- Por Que É Ilegal?
Desde a regulamentação atualizada pela Lei nº 9.656/1998 e diretrizes da ANS, internações psiquiátricas, incluindo emergências decorrentes de transtornos mentais e alcoolismo, devem ser cobertas sem limitação de prazos ou sessões anuais.
5. “A Cirurgia ou o Procedimento Relacionado à Internação Está Fora da Cobertura”
- Por Que É Ilegal?
Se o plano cobre a doença em questão, ele deve oferecer todos os tratamentos associados, incluindo cirurgias ou terapias necessárias.
Passo a Passo: O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano Durante a Internação?
1. Solicite a Negativa Por Escrito
Sempre exija um documento formal da operadora detalhando a razão para a recusa. Esse documento é essencial para embasar sua reclamação ou futura ação judicial.
2. Reúna Documentação Médica Completa
Certifique-se de ter:
- Laudo médico detalhado com o diagnóstico atual;
- Prescrição médica indicando o tempo necessário de internação, medicamentos e equipamentos;
- Relatórios ou exames que comprovem a gravidade do caso.
3. Registre Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece canais de denúncia para consumidores que enfrentam negativas abusivas. Ligue para o número 0800 701 9656 ou acesse o site da agência.
4. Procure Auxílio Jurídico Especializado
Se a operadora não resolver o problema ou se a negativa colocar a saúde do paciente em risco, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, é possível obrigar o plano a liberar o que foi negado de maneira rápida.
5. Busque Possíveis Danos Morais
Quando a negativa do plano de saúde causa danos emocionais, agravamento do quadro de saúde ou sofrimento à família, é possível pleitear uma indenização por danos morais.
Decisões Judiciais a Favor dos Pacientes
Caso 1: Internação em UTI Psiquiátrica Negada
Uma paciente em crise de transtorno mental foi internada em uma UTI psiquiátrica, mas teve cobertura negada pelo plano sob alegação de não inclusão contratual. A Justiça obrigou o plano a custear a internação, destacando que o direito à saúde mental está garantido por lei.
Caso 2: Medicamentos de Alto Custo Durante Internação
Um paciente internado para tratamento oncológico teve um medicamento de imunoterapia negado pelo plano, que alegava não ter previsão contratual. Foi determinada a cobertura imediata pela Justiça, com base na essencialidade do medicamento durante a internação.
A internação hospitalar é uma etapa essencial no tratamento de muitas condições de saúde, e os planos de saúde não podem limitar ou negar direitos garantidos por lei. Negativas relacionadas a tempo de internação, medicamentos, materiais ou procedimentos associados são consideradas abusivas e podem ser revertidas por vias administrativas ou judiciais.
Se você ou alguém próximo enfrentou problemas com o plano de saúde durante uma internação, saiba que você tem direito ao cuidado integral e de qualidade. Não hesite em lutar por seus direitos para garantir a sua saúde e dignidade.
