A negativa de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é uma prática recorrente no Brasil, mas que, na maioria das vezes, vai contra os direitos dos consumidores. Medicamentos indispensáveis para o tratamento de doenças graves, muitas vezes, são também os mais caros, o que leva as operadoras a resistirem à sua liberação, utilizando justificativas como a ausência no Rol da ANS, custo elevado ou a classificação de “tratamento experimental”.

A legislação brasileira, somada a diversas decisões judiciais, garante proteção aos pacientes que enfrentam esse tipo de situação. Neste artigo, explicaremos o que fazer diante de uma negativa de medicamentos de alto custo, seus direitos enquanto consumidor e como agir para obter o tratamento necessário.

Por Que Os Medicamentos de Alto Custo São Negados?

Embora os planos de saúde sejam legalmente obrigados a cobrir os tratamentos prescritos para doenças incluídas no contrato, as operadoras frequentemente apresentam justificativas para negar medicamentos de alto custo, como:

1. Ausência no Rol de Procedimentos da ANS

Muitas operadoras alegam que apenas os medicamentos listados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são cobertos. No entanto, o entendimento jurídico amplamente consolidado é de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ele serve como um piso mínimo de cobertura.

2. Alto Custo do Medicamento

Os planos frequentemente consideram o custo elevado de determinados medicamentos como inviáveis para custeio. Contudo, a legislação não permite que questões financeiras sejam usadas como motivo para negar tratamentos essenciais.

3. Medicamento Classificado Como “Experimental”

Outra justificativa comum é a classificação do medicamento como experimental. No entanto, essa alegação só seria válida se o fármaco realmente não tivesse registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Caso o medicamento possua registro, ele não pode ser considerado experimental, mesmo que tenha sido recentemente incorporado ao mercado.

4. Substituição Por Alternativa Mais Barata

Os planos também costumam sugerir medicamentos mais baratos que constam no Rol da ANS, mesmo quando esses são comprovadamente menos eficazes. Contudo, o direito à saúde assegura ao paciente que ele receba o tratamento prescrito por seu médico como sendo o mais adequado.

O Que a Lei Diz Sobre Medicamentos de Alto Custo?

Os pacientes têm proteção legal garantida pelo ordenamento jurídico brasileiro para obter medicamentos de alto custo, quando necessários para seu tratamento. Abaixo, destacamos os principais fundamentos legais:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)

De acordo com essa lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de todas as doenças listadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID). Isso inclui tratamentos medicamentosos destinados a essas condições, independentemente do custo.

2. Constituição Federal (Art. 196)

A Constituição Federal assegura que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esse princípio é frequentemente utilizado pela Justiça para garantir que medicamentos e tratamentos sejam fornecidos, tanto pelo Estado quanto pelas operadoras de planos de saúde.

3. Rol da ANS é Exemplificativo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que o Rol da ANS não limita os direitos do consumidor, funcionando apenas como um parâmetro básico para orientar a cobertura dos planos. Medicamentos necessários, mesmo fora do rol, devem ser fornecidos se houver prescrição médica que indique sua eficácia e necessidade.

4. Código de Defesa do Consumidor (CDC)

A negativa de um medicamento essencial pode ser considerada uma prática abusiva, pois infringe o direito do consumidor de receber um tratamento adequado para sua condição médica.

Exemplos de Medicamentos de Alto Custo Comumente Negados

1. Terapias-Alvo: Medicamentos usados no tratamento de câncer que atuam diretamente em alterações moleculares das células.
   • Exemplo: Trastuzumabe, um medicamento indicado para câncer de mama.
2. Imunoterápicos: Tratamentos oncológicos modernos que estimulam o sistema imunológico a combater células cancerígenas.
   • Exemplo: Pembrolizumabe (Keytruda).
3. Medicamentos Para Doenças Raras: Fármacos desenvolvidos especificamente para doenças genéticas ou metabólicas, como esclerose lateral amiotrófica ou atrofia muscular espinhal.
   • Exemplo: Spinraza (nusinersena).
4. Tratamentos de Doenças Inflamatórias: Medicamentos biológicos prescritos para doenças autoimunes como artrite reumatoide, psoríase ou doença de Crohn.
   • Exemplo: Adalimumabe (Humira).

O Que Fazer Em Caso de Negativa de Medicamento de Alto Custo?

Se o plano de saúde negar o fornecimento de um medicamento essencial para o seu tratamento, é fundamental buscar alternativas para garantir o seu direito. Veja o passo a passo prático:

1. Solicite a Negativa por Escrito

Peça que o plano oficialize a recusa, explicando detalhadamente os motivos. Esse documento será essencial para fundamentar qualquer reclamação ou ação judicial.

2. Obtenha Documentação Médica Completa

Solicite ao médico um laudo claro e detalhado, incluindo:

• Diagnóstico com o código CID;
• Prescrição do medicamento e justificativa para o uso;
• Riscos de não realizar o tratamento com o medicamento prescrito;
• Falhas ou ineficácia de alternativas anteriores (se aplicável).

3. Faça Uma Reclamação na ANS

Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial (

www.ans.gov.br

) para registrar uma reclamação formal contra a operadora.

4. Procure Auxílio Jurídico Especializado

Caso o plano mantenha a negativa, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma medida emergencial que pode obrigar o plano a fornecer o medicamento enquanto o processo ainda está em andamento.

5. Avalie Danos Morais

Se a negativa causou agravamento do estado de saúde ou sofrimento psicológico, é possível buscar indenização por danos morais, dependendo das circunstâncias do caso.

Decisões Judiciais Favoráveis

Os tribunais brasileiros têm reafirmado, em diversas decisões, que medicamentos de alto custo devem ser custeados pelos planos de saúde quando forem essenciais para o tratamento do paciente.

Caso 1: Medicamento Fora do Rol da ANS

Um paciente com câncer avançado teve o medicamento negado pelo plano de saúde sob a alegação de que ele não constava no rol da ANS. A Justiça determinou que a operadora custeasse o tratamento, citando o caráter exemplificativo do rol e a essencialidade do medicamento.

Caso 2: Medicamento Com Registro na ANVISA

Um paciente diagnosticado com doença autoimune teve o medicamento biológico negado por supostamente ser experimental. A liminar judicial obrigou o plano a fornecer o remédio, ressaltando que ele já era aprovado pela ANVISA e amplamente utilizado no tratamento daquela condição.

A negativa de medicamentos de alto custo é uma prática comum, mas que frequentemente fere a legislação brasileira e os direitos fundamentais do consumidor. Independentemente do valor ou da ausência no Rol da ANS, todo paciente tem direito de receber o tratamento prescrito por seu médico, especialmente em casos de doenças graves.

Se você, um familiar ou amigo está enfrentando essa situação, saiba que medidas administrativas e judiciais eficazes podem garantir o acesso ao tratamento. Não hesite em lutar pelos seus direitos para proteger sua saúde e qualidade de vida.