A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é amplamente reconhecida como um dos métodos mais eficazes para o tratamento de crianças dentro do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Esse método é baseado em princípios científicos da análise comportamental e é amplamente recomendado para ajudar no desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas, comunicativas e comportamentais das crianças.

Apesar de sua eficácia, muitos planos de saúde negam a cobertura da terapia ABA, sob justificativas como “não estar prevista no contrato” ou “ausência no Rol de Procedimentos da ANS”. No entanto, essa negativa, em grande parte dos casos, é considerada ilegal, uma vez que fere os direitos do consumidor e viola o acesso a um tratamento essencial.

Neste artigo, explicaremos os direitos relacionados à terapia ABA, por que essa cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde e como agir em caso de negativa.

O Que É a Terapia ABA e Por Que É Essencial para Crianças com TEA?

A terapia ABA (Applied Behavior Analysis) é uma abordagem terapêutica baseada em evidências científicas para o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Por meio de intervenções estruturadas e individualizadas, a terapia busca:

• Desenvolver habilidades sociais e de comunicação;
• Reduzir comportamentos desafiadores;
• Aumentar a independência da criança em atividades diárias.

Benefícios da Terapia ABA para Crianças Autistas:

1. Promove habilidades adaptativas e funcionais que ajudam no desenvolvimento geral;
2. Melhora a interação social e a habilidade de se comunicar;
3. Reduz comportamentos inadequados ou desafiadores;
4. Potencia resultados terapêuticos e pedagógicos quando aplicada precocemente.

Terapias como a ABA são recomendadas por organizações internacionais, como a American Psychological Association (APA), e também por especialistas no Brasil. Elas são consideradas essenciais para promover avanços significativos, principalmente em crianças diagnosticadas precocemente.

O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir a Terapia ABA?

Sim, os planos de saúde são geralmente obrigados a cobrir a terapia ABA. O direito à cobertura é garantido por diversas legislações e entendimento jurídico consolidado, uma vez que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) está arrolado como uma condição com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Fundamentos Legais para a Cobertura da Terapia ABA:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)
   A legislação garante que doenças listadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10) devem ser obrigatoriamente cobertas pelos planos, incluindo o CID 10 – F84.0 (Autismo Infantil). Logo, todos os tratamentos indicados para o paciente dentro dessa condição devem ser custeados pelas operadoras.
2. Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)
   Essa lei, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhece o TEA como uma deficiência, o que garante ao paciente todos os direitos relacionados à saúde previstos em lei, incluindo a cobertura de terapias especializadas.
3. Rol de Procedimentos e Exemplificatividade
   Embora o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja frequentemente citado pelos planos para negar a terapia ABA, ele é considerado exemplificativo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), ou seja, ele estabelece coberturas mínimas, podendo ser ampliado quando necessário para o tratamento da condição do paciente.
4. Prescrição Médica Prevalece
   A prescrição de qualquer terapia ou tratamento cabe exclusivamente ao médico ou profissionais capacitados que acompanham o paciente. O plano de saúde não pode limitar ou questionar a decisão técnica quanto à necessidade da terapia ABA.

Principais Justificativas de Negativa e Por Que São Ilegais

Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura da terapia ABA utilizando argumentos que, em sua maioria, não têm respaldo legal ou científico. Veja as razões mais comuns de recusa e sua legalidade:

1. “A Terapia ABA Não Está no Rol da ANS”

• Por Que É Ilegal?
  O Rol de Procedimentos da ANS deve ser interpretado como uma cobertura mínima. Quando um médico ou especialista prescreve a ABA, ela passa a ser obrigatória para o tratamento da criança, independentemente de estar ou não listada no rol.

2. “A Terapia ABA Não Está Prevista no Contrato”

• Por Que É Ilegal?
  A lei sobre planos de saúde obriga a cobertura de qualquer tratamento relacionado a doenças com CID incluídas no contrato. No caso do autismo (CID F84.0), os tratamentos para reabilitação são necessários e, portanto, legalmente exigidos.

3. “A Terapia É Interpretada Como Educacional, Não Clínica”

• Por Que É Ilegal?
  A terapia ABA é amplamente reconhecida como uma intervenção clínica e terapêutica para o desenvolvimento de habilidades funcionais e comportamentais, e não deve ser confundida com métodos pedagógicos.

4. “Alto Custo do Tratamento”

• Por Que É Ilegal?
  O argumento financeiro não se sustenta do ponto de vista jurídico. O direito à saúde é um dos pilares garantidos pela Constituição Federal, e a proteção do paciente deve prevalecer sobre qualquer tentativa de limitar custos.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

Se o plano de saúde negar a cobertura da terapia ABA, é fundamental que você saiba quais medidas tomar para garantir o tratamento da criança o mais rápido possível. Veja o passo a passo recomendado:

1. Solicite a Negativa Por Escrito

Sempre exija que o plano de saúde formalize sua recusa por escrito, detalhando os motivos e as cláusulas contratuais supostamente aplicáveis. Esse documento será essencial para fundamentar ações administrativas ou judiciais.

2. Reúna Documentos Médicos e Relatórios Técnicos

Peça ao médico que acompanha a criança (ou outro profissional habilitado) um laudo detalhado, contendo:

• Diagnóstico do TEA com o código CID-10 (F84.0);
• Prescrição da terapia ABA e justificativa técnica para sua necessidade;
• Riscos à saúde e desenvolvimento da criança caso o tratamento seja negado.

3. Registre Reclamação na ANS

Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site

www.ans.gov.br

para registrar a recusa do plano de saúde. A ANS pode intervir para regularizar a cobertura.

4. Consulte Um Advogado Especializado

Se a negativa persistir, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Ele poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, garantindo que a terapia ABA seja iniciada imediatamente.

5. Avalie Danos Morais

Caso a negativa cause prejuízos à criança, como piora no desenvolvimento ou sofrimento à família, pode ser possível pleitear uma indenização por danos morais contra o plano de saúde.

Decisões Judiciais Favoráveis

Caso 1: Negativa Sob Alegação de Ausência no Rol da ANS

Um plano de saúde negou a cobertura de terapia ABA para uma criança com TEA, sob a justificativa de que o método não constava no rol da ANS. A Justiça determinou que o plano autorizasse imediatamente o tratamento, lembrando que o rol é exemplificativo e que a terapia é essencial.

Caso 2: Negativa Por Questões Contratuais

Os responsáveis de uma criança autista enfrentaram a negativa do plano, que alegava ausência de previsão contratual. A decisão judicial assegurou a cobertura integral da ABA, reforçando que as cláusulas contratuais não podem limitar tratamentos prescritos para doenças cobertas pelo plano.

A terapia ABA é um tratamento amplamente reconhecido como essencial para crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista, pois promove avanços significativos no desenvolvimento e na qualidade de vida. A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é, em grande parte das vezes, abusiva e contrária às legislações vigentes.

Se você está enfrentando dificuldades para obter a cobertura da terapia ABA, as medidas administrativas e judiciais podem ser determinantes para garantir o início imediato do tratamento. O direito à saúde, aliado à proteção das crianças autistas, é garantido pela lei e pela jurisprudência, não podendo ser desrespeitado.