O Humira® (Adalimumabe) é um medicamento biológico amplamente utilizado para o tratamento de várias doenças autoimunes crônicas, como artrite reumatoide, doença de Crohn, retocolite ulcerativa e psoríase, entre outras. Ele pertence à classe dos anticorpos monoclonais e atua inibindo o fator de necrose tumoral (TNF-alfa), uma proteína inflamatória envolvida no desenvolvimento dessas condições. Graças à sua alta eficácia, é uma terapia que melhora consideravelmente a qualidade de vida daqueles que não respondem aos tratamentos convencionais.

Apesar de ser uma medicação essencial para diversas doenças graves, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando há recomendação médica. As alegações incluem o custo elevado, o suposto caráter experimental ou a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, o que constitui abusos legais. Neste artigo, discutiremos:

• O funcionamento do Humira® e suas indicações;
• Quando os planos de saúde devem custeá-lo;
• Como proceder diante de negativas de cobertura;
• Jurisprudências que garantem o direito ao medicamento.

O que é o Humira® (Adalimumabe) e como ele funciona?

O Humira® é um medicamento que age bloqueando a ação do TNF-alfa, uma proteína inflamatória que desempenha um papel central em várias doenças autoimunes. Essa proteína, quando presente em excesso, causa inflamação, dor, destruição das articulações e de outros tecidos saudáveis. O Humira® reduz essa resposta inflamatória, controlando os sintomas e a progressão das doenças.

Indicações Aprovadas do Humira®:

O medicamento é aprovado pela ANVISA para o tratamento de diversas condições, incluindo:

1. Artrite Reumatoide (CID M05 e M06):
   • Doença inflamatória crônica que ataca as articulações, causando dor, inchaço e deformidades.
2. Espondilite Anquilosante (CID M45):
   • Inflamação severa da coluna vertebral que pode levar à fusão das vértebras e perda de mobilidade.
3. Artrite Psoriásica (CID M07.3):
   • Forma de artrite que ocorre em pacientes com psoríase, resultando em dor articular e descamações da pele.
4. Psoríase em Placas Moderada a Grave (CID L40):
   • Doença de pele autoimune caracterizada por lesões escamosas, coceira e inflamação.
5. Doença de Crohn (CID K50):
   • Inflamação crônica do trato gastrointestinal, que causa sintomas como diarreia, dor abdominal severa e perda de peso.
6. Retocolite Ulcerativa (CID K51):
   • Doença inflamatória crônica que afeta o intestino grosso e o reto, resultando em evacuações urgentemente frequentes e sangramento retal.
7. Hidradenite Supurativa Moderada a Grave (CID L73.2):
   • Condição inflamatória de pele, caracterizada por nódulos dolorosos e recorrentes que podem formar abscessos e cicatrizes.

Benefícios do Humira®:

• Controle Sustentado dos Sintomas: Reduz a inflamação, dor e rigidez em doenças autoimunes;
• Prevenção de Danos Irreversíveis: Melhora a função articular, intestinal e da pele, prevenindo complicações;
• Melhoria na Qualidade de Vida: Pacientes retomam atividades e ganham maior independência.

Obrigatoriedade dos Planos de Saúde em Fornecer o Humira®

Os planos de saúde têm a obrigação legal de custear o Humira®, desde que prescrito por um médico e indicado para o tratamento de condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Essa obrigatoriedade está respaldada na legislação brasileira e em precedentes judiciais que garantem o direito à saúde.

Fundamentos Legais da Cobertura:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde):
   Essa lei estabelece que o tratamento de todas as doenças listadas na CID deve ser coberto pelos planos de saúde. Todas as doenças tratadas com o Humira®, como artrite reumatoide e doença de Crohn, têm CID reconhecido.
2. Registro pela ANVISA:
   O Humira® é aprovado pela ANVISA para as indicações mencionadas, o que comprova sua eficácia e segurança. Dessa forma, ele não é experimental, como muitos planos costumam alegar indevidamente.
3. Rol da ANS – Entendimento do STJ:
   O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo. Isso significa que tratamentos necessários, mesmo fora do rol, devem ser custeados se houver prescrição médica justificando sua urgência e eficácia.
4. Artigo 196 da Constituição Federal:
   A Constituição Brasileira assegura que a saúde é um direito de todos e um dever das entidades privadas e do Estado. Negar medicamentos indispensáveis para o tratamento de doenças autoimunes viola esse princípio fundamental.

Negativas Comuns dos Planos de Saúde e Como Contestá-las

Embora a legislação seja clara, os planos de saúde frequentemente apresentam negativas ao fornecimento do Humira®. Veja as justificativas mais comuns e os argumentos para contestá-las:

1. “O Humira® Não Está no Rol da ANS”

• Por que é abusiva?
  O Rol da ANS é exemplificativo e não pode restringir o acesso a tratamentos essenciais. Havendo prescrição médica, o plano é obrigado a cobrir o medicamento, mesmo fora do rol.

2. “O Medicamento É Muito Caro”

• Por que é abusiva?
  O custo do tratamento não justifica a negativa. A Lei nº 9.656/1998 obriga os planos a custearem medicamentos necessários, independentemente do seu valor.

3. “O Uso É Experimental”

• Por que é abusiva?
  O Humira® é aprovado pela ANVISA para as indicações mencionadas, e seu uso está consolidado em protocolos internacionais. Ele não é experimental.

4. “Existem Tratamentos Alternativos”

• Por que é abusiva?
  Apenas o médico assistente, que acompanha o paciente, tem autoridade para determinar qual é o tratamento mais adequado. O plano de saúde não pode substituir a prescrição médica com alternativas que considera mais baratas ou genéricas.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

Se o plano de saúde recusar o fornecimento do Humira®, é possível adotar as seguintes medidas:

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

Peça que o plano de saúde formalize a negativa em documento, detalhando os motivos. Esse documento será usado como prova.

2. Obtenha Relatório do Médico Assistente:

O médico deve emitir um laudo que inclua:

• O diagnóstico do paciente com CID;
• Justificativa do uso do medicamento;
• Consequências da ausência do tratamento.

3. Registre Reclamação na ANS:

Formalize uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo site

ans.gov.br

ou pelo telefone 0800 701 9656.

4. Procure Assistência Jurídica:

Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. Esses pedidos costumam ser acolhidos rapidamente pela Justiça, obrigando o plano de saúde a fornecer o Humira® imediatamente.

Jurisprudências Favoráveis ao Uso do Humira®

1. Artrite Reumatoide com Risco de Deformidade Irreversível:

Um tribunal de São Paulo determinou que o plano de saúde custeasse o Humira® para uma paciente com artrite severa. O juiz ressaltou que o medicamento está aprovado para a doença e que a recusa seria uma violação ao direito à saúde.

2. Doença de Crohn com Necessidade Urgente:

No Paraná, um paciente obteve decisão liminar garantindo acesso ao Humira®. A alegação do plano de saúde de que o medicamento não estava previsto no rol da ANS foi rejeitada com base no entendimento de que o rol não é limitador.

3. Psoríase Grave que Impede Atividades de Vida Diária:

Uma decisão no Rio Grande do Sul garantiu o fornecimento do Humira® a uma paciente com psoríase incapacitante. O juiz impôs multa diária ao plano em caso de descumprimento.

O Humira® (Adalimumabe) é um tratamento essencial para pacientes com doenças autoimunes graves e debilitantes. Sua prescrição médica deve prevalecer sobre quaisquer alegações dos planos de saúde. O custo do medicamento ou a ausência no Rol da ANS não são justificativas válidas para negativas que colocam a saúde e o bem-estar do paciente em risco.

Se o plano de saúde recusar o fornecimento, cabe ao paciente buscar seus direitos administrativos e legais, com respaldo em leis e decisões judiciais. A luta pela saúde é um direito garantido!