O Enbrel® (Etanercepte) é um medicamento biológico amplamente utilizado para tratar doenças autoimunes inflamatórias, como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e artrite idiopática juvenil. Ele atua bloqueando o fator de necrose tumoral (TNF-alfa), uma proteína que desempenha um papel fundamental no processo inflamatório, proporcionando alívio dos sintomas e prevenindo danos graves às articulações e outros tecidos.

Apesar de sua indicação ser respaldada clinicamente e por órgãos regulamentadores, muitos pacientes enfrentam negativas arbitrárias de cobertura pelos planos de saúde, sob alegações de custo elevado ou ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Este artigo analisa os direitos que asseguram o acesso ao Enbrel®, como contestar recusas e as jurisprudências que reforçam o direito ao tratamento.

O que é o Enbrel® (Etanercepte) e como ele atua?

O Enbrel® é um anticorpo monoclonal, uma terapia inovadora que bloqueia a ação do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), uma proteína produzida em excesso pelo sistema imunológico em pacientes com doenças autoimunes. Esse excesso causa inflamação crônica, dor, inchamento e, em longo prazo, pode levar à destruição de articulações e outros órgãos.

Doenças Tratadas com Enbrel®:

1. Artrite Reumatoide (CID M05 e M06):
   • Uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente as articulações, causando deformidades, dores intensas e redução da mobilidade.
2. Espondilite Anquilosante (CID M45):
   • Doença que inflama as articulações da coluna vertebral, resultando em dores severas, rigidez e, em casos mais graves, fusão das vértebras (anquilose).
3. Artrite Psoriásica (CID M07.3):
   • Forma de artrite associada à psoríase que pode afetar tanto as articulações quanto a pele, causando lesões inflamatórias e deformidades articulares.
4. Artrite Idiopática Juvenil (CID M08):
   • Doença autoimune que afeta crianças e adolescentes, resultando em inflamação persistente nas articulações, podendo prejudicar seu desenvolvimento.

Benefícios Clínicos do Enbrel®:

• Controle Sustentado dos Sintomas: Reduz dor, inchaço e rigidez;
• Prevenção de Danos Estruturais: Evita deformidades e destruição de articulações;
• Melhora a Qualidade de Vida: Permite que pacientes retomem suas atividades diárias e tenham maior independência;
• Alta Taxa de Eficácia em Pacientes Refratários: Funciona em casos onde tratamentos convencionais falharam.

Os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir o Enbrel®?

Sim! Segundo a legislação brasileira, os planos de saúde são obrigados a custear o Enbrel® sempre que houver prescrição médica justificada e necessidade comprovada para o tratamento. A negativa de cobertura sem fundamentação válida é considerada abusiva e ilegal.

Fundamentos Legais da Cobertura:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde):
   Determina que o tratamento de todas as doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ser coberto pelos planos de saúde. Todas as doenças tratadas com Enbrel®, como a artrite reumatoide e a espondilite anquilosante, possuem códigos CID específicos reconhecidos.
2. Registro na ANVISA:
   O Enbrel® é registrado pela ANVISA para o uso nas doenças mencionadas, o que comprova sua eficácia e segurança. Isso invalida alegações de eventual caráter experimental.
3. STJ e o Rol da ANS:
   O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que tratamentos fundamentais, como o Enbrel®, devem ser custeados, mesmo que não estejam previstos no Rol, desde que indicados por um médico.
4. Artigo 196 da Constituição Federal:
   Reforça que a saúde é um direito fundamental de todos e um dever das entidades privadas, incluindo os planos de saúde.

Como Lidar com as Negativas dos Planos de Saúde?

Embora tenham a obrigação legal de fornecer o Enbrel®, os planos de saúde frequentemente alegam argumentos para negar a cobertura. Veja as negativas mais comuns e como refutá-las:

1. “O Enbrel® Não Está no Rol da ANS”

• Por que é abusiva?
  A Justiça já decidiu que o Rol da ANS é apenas uma referência básica, não podendo limitar o acesso a tratamentos prescritos por médicos especializados.

2. “O Medicamento É Muito Caro”

• Por que é abusiva?
  O custo não pode ser usado como justificativa para recusa de cobertura. O direito do paciente ao tratamento prevalece sobre preocupações financeiras das operadoras.

3. “O Uso É Experimental”

• Por que é abusiva?
  O Enbrel® possui registro da ANVISA desde 2003 para as indicações listadas. Isso confirma que o medicamento não é experimental e está reconhecido como tratamento padrão em diversos protocolos médicos.

4. “Existem Outras Alternativas de Tratamento”

• Por que é abusiva?
  Cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente escolher o melhor tratamento, considerando o quadro clínico. O plano de saúde não tem competência para substituir ou questionar essa decisão.

Passos a Seguir em Caso de Negativa

Em caso de recusa por parte do plano de saúde, siga estes passos para assegurar o seu direito:

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

Exija que o plano de saúde forneça os motivos da negativa por escrito. Esta é uma obrigação da operadora e será essencial como prova para reclamações posteriores.

2. Obtenha Relatórios Médicos:

Peça ao médico responsável um laudo detalhado, contendo:

• O diagnóstico do paciente, com o respectivo código CID;
• A justificativa médica para o uso do Enbrel®;
• Consequências da ausência do tratamento para o paciente.

3. Registre Reclamação na ANS:

Formalize uma denúncia junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site

www.ans.gov.br

.

4. Busque Apoio Jurídico:

Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. As liminares costumam obter decisões rápidas, obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento enquanto o processo tramita.

Jurisprudências Favoráveis sobre o Enbrel®

1. Decisão sobre Artrite Reumatoide:

Um paciente de São Paulo garantiu o direito de receber o Enbrel® após o plano de saúde alegar que o medicamento era caro demais. A Justiça determinou que o custo não era justificativa válida e obrigou a operadora a custear o tratamento.

2. Espondilite Anquilosante em Fase Avançada:

No Paraná, um portador de espondilite conseguiu decisão liminar para acesso ao Enbrel®. O tribunal reconheceu que a ausência do medicamento prejudicaria irreversivelmente a qualidade de vida do paciente.

3. Artrite Idiopática Juvenil:

Um adolescente com artrite idiopática obteve decisão judicial garantindo a cobertura do Enbrel®, após a operadora negar o custeio sob alegação de que existiam alternativas mais baratas. O juiz destacou o direito do paciente ao tratamento mais eficaz, conforme prescrição médica.

O Enbrel® (Etanercepte) é um medicamento essencial para o tratamento de doenças autoimunes, ajudando a prevenir complicações graves e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. A negativa de cobertura com base em custo, Rol da ANS ou suposto caráter experimental é abusiva e ilegal, violando o direito dos pacientes ao tratamento adequado.

Se você ou alguém próximo enfrenta dificuldades com a cobertura do Enbrel®, saiba que a legislação brasileira protege o seu direito. Medidas administrativas e judiciais estão à disposição para garantir o acesso ao medicamento indispensável para a sua saúde.