As cirurgias plásticas reparadoras são intervenções realizadas para corrigir deformidades adquiridas, congênitas ou decorrentes de doenças, ferimentos ou tratamentos médicos. Diferentemente das cirurgias plásticas estéticas, que têm como objetivo a melhoria da aparência, as reparadoras são necessárias para restaurar funções corporais ou promover a saúde física e psicológica do paciente.

No entanto, planos de saúde frequentemente negam a cobertura de cirurgias reparadoras, alegando que se tratam de procedimentos estéticos. Essa conduta, além de prejudicar o paciente, é contrária à legislação brasileira, que garante a obrigatoriedade de cobertura dessas intervenções sempre que houver indicação médica.

Este artigo abordará:

• O que caracteriza uma cirurgia plástica reparadora;
• Quais situações exigem cobertura obrigatória;
• O que fazer em caso de negativa;
• Jurisprudências que protegem os pacientes.

O que é uma Cirurgia Plástica Reparadora?

As cirurgias plásticas reparadoras têm como objetivo corrigir alterações provocadas por traumas, doenças, intervenções médicas ou condições congênitas. Essas cirurgias não são realizadas por motivos meramente cosméticos, mas por necessidade médica, visando melhorar a qualidade de vida e as funções corporais do paciente.

Exemplos de Cirurgias Reparadoras Comuns

1. Reconstrução Mamária:
   • Indicada para pacientes que passaram por mastectomia devido ao câncer de mama.
2. Cirurgia Pós-Bariátrica (Dermolipectomia):
   • Realizada para remover excesso de pele em pacientes que perderam muito peso após cirurgia bariátrica, prevenindo assaduras, infecções e problemas de mobilidade.
3. Correção de Fissura Labiopalatal (Lábio Leporino):
   • Tratamento de malformação congênita que afeta o rosto e dificulta funções como alimentação e fala.
4. Tratamento de Queimaduras:
   • Enxertos ou reparos de pele para corrigir deformidades causadas por queimaduras.
5. Cirurgias de Correção Pós-Traumas:
   • Reconstruções ósseas ou de tecidos moles após amputações, acidentes ou lesões graves.
6. Retirada de Excesso de Pele Após Emagrecimento Extremo:
   • Necessária para evitar infecções, dermatites e quadros inflamados nas dobras da pele.
7. Correção de Sequelas de Tratamentos Clínicos:
   • Por exemplo, correções decorrentes de quimioterapia, radioterapia ou cirurgias oncológicas.

Quando os Planos de Saúde Devem Cobrir Cirurgias Plásticas Reparadoras?

Os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras sempre que houver indicação médica e o objetivo for tratar condições que comprometam a saúde física ou psicológica do paciente. Essa obrigação inclui tanto o procedimento cirúrgico quanto todas as etapas do tratamento (exames preparatórios, internação e acompanhamento pós-operatório).

Base Legal para a Cobertura

1. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
   • Determina que todas as doenças reconhecidas pela CID (Classificação Internacional de Doenças) têm cobertura obrigatória, incluindo tratamentos necessários, como cirurgias reparadoras.
2. Artigo 196 da Constituição Federal:
   • Garante o direito à saúde como um direito fundamental e à cobertura de procedimentos que visem restaurá-la ou preveni-la.
3. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:
   • A Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê, no rol de procedimentos obrigatórios, a cobertura de diversas cirurgias reparadoras.
4. Código de Defesa do Consumidor (CDC):
   • Determina que cláusulas contratuais que excluem tratamentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde são abusivas e ilegais.

Exemplos de Situações com Cobertura Obrigatória

1. Reconstrução Mamária Após Câncer de Mama
   • Cirurgias para reconstrução da mama, incluindo colocação de prótese mamária, são obrigatórias por lei, conforme a Lei nº 9.797/1999.
2. Retirada de Pele Excedente (Pós-Bariátrica)
   • Nos casos em que o excesso de pele causa problemas dermatológicos, como infecções, assaduras ou dificuldade de locomoção.
3. Correção de Deformidades Congênitas (Ex.: Lábio Leporino)
   • A cirurgia é considerada essencial para assegurar funções básicas, como deglutição e comunicação.
4. Tratamento de Queimaduras Graves
   • Cirurgias para enxertos ou reconstrução de áreas afetadas integram o tratamento necessário para evitar complicações infecciosas.
5. Correções Estéticas Derivadas de Tratamentos Médicos:
   • Reparos necessários após tratamentos como mastectomia, cirurgias oncológicas ou traumas.

Negativas Comuns e Como Combatê-las

1. “A cirurgia é apenas estética.”

• Por que é abusiva?
  Procedimentos reparadores têm indicação médica e visam tratar condições de saúde, restaurar funções ou prevenir complicações, sendo diferentes de cirurgias puramente cosméticas.

2. “A cirurgia não está no Rol da ANS.”

• Por que é abusiva?
  O rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento do STJ, e não limita o direito a procedimentos necessários por indicação médica.

3. “O plano cobre apenas a cirurgia, não os exames ou próteses.”

• Por que é abusiva?
  A cobertura deve ser integral, incluindo exame pré-operatório, anestesia, próteses (quando necessárias) e cuidados pós-cirúrgicos.

4. “O excesso de pele não é uma condição médica.”

• Por que é abusiva?
  Nos casos pós-bariátricos, o excesso de pele pode causar infecções, assaduras e limitar a mobilidade, sendo uma questão de saúde e não meramente estética.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

Exija que a operadora do plano apresente os motivos da negativa por escrito e guarde o documento como prova.

2. Apresente Relatórios Médicos:

Peça ao médico um relatório detalhado contendo:

• Diagnóstico (CID);
• Justificativa da necessidade do procedimento;
• Consequências de não realizar a cirurgia.

3. Registre Reclamação na ANS:

Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar para denunciar a negativa. Isso pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou no site

www.ans.gov.br

.

4. Busque Assistência Jurídica:

Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial. Em muitos casos, liminares são concedidas, garantindo a realização do procedimento rapidamente.

Jurisprudências Favoráveis

1. Reconstrução Mamária Pós-Mastectomia:

O TJ-SP determinou que uma operadora de saúde custeasse a reconstrução mamária de uma paciente que havia realizado mastectomia, ressaltando que o procedimento é parte essencial do tratamento oncológico.

2. Excesso de Pele Pós-Bariátrica:

A Justiça de Minas Gerais obrigou um plano a cobrir a dermolipectomia em uma paciente que ficou com excesso de pele após cirurgia bariátrica, alegando que a condição causava sofrimento e problemas dermatológicos.

3. Tratamento de Queimaduras:

No Paraná, um tribunal reconheceu como abusiva a recusa de um plano de cobrir enxertos para um paciente que sofreu queimaduras graves, considerando o tratamento essencial para a recuperação de funções da pele.

As cirurgias plásticas reparadoras são procedimentos médicos essenciais para a saúde e bem-estar dos pacientes, e a negativa de sua cobertura pelos planos de saúde é ilegal em muitas situações. Sempre que houver prescrição médica comprovando a necessidade terapêutica do procedimento, o direito ao tratamento deve ser garantido.