Cobertura de Cirurgia para Implante de Pulmão Artificial (ECMO) pelos Planos de Saúde

A ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea), também conhecida como pulmão artificial, é uma técnica de suporte à vida utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou cardíaca grave que não respondem aos tratamentos convencionais, como ventilação mecânica. Este procedimento realiza a oxigenação do sangue e remove o dióxido de carbono fora do corpo do paciente, permitindo que os pulmões e, em alguns casos, o coração, tenham “tempo para se recuperar” de lesões graves ou doenças críticas.

O uso da ECMO muitas vezes é decisivo para salvar vidas em situações graves, como em casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), embolia pulmonar massiva, ou mesmo em pacientes com COVID-19 grave. Apesar disso, planos de saúde frequentemente negam a cobertura, sob justificativas de custo elevado ou por classificarem o tratamento como experimental ou fora do Rol da ANS.

Neste artigo, exploraremos:

O que é o pulmão artificial (ECMO), como funciona e para quem é indicado;
Por que os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura;
O que fazer em casos de negativa de cobertura;
Jurisprudências que garantem o acesso à ECMO.

O que é o ECMO (Pulmão Artificial)?

Definição e Objetivo

A ECMO é um suporte mecânico extracorpóreo que substitui temporariamente as funções dos pulmões e, em alguns casos, do coração. O sistema captura o sangue do corpo, oxigena-o e remove o dióxido de carbono em uma membrana artificial, devolvendo o sangue ao paciente. Isso é essencial em situações onde esses órgãos estão extremamente comprometidos.

Como Funciona o Procedimento?

Cânulas de Acesso: São inseridas em grandes vasos sanguíneos para conduzir o sangue para o sistema extracorpóreo.
Circuito ECMO: O sangue é bombeado por uma membrana que oxigena e remove dióxido de carbono.
Reintrodução no Corpo: Após ser “purificado”, o sangue oxigenado retorna ao paciente através das cânulas.

Indicações para o Uso da ECMO

A ECMO é indicada em situações críticas, em que tratamentos convencionais falham em assegurar a oxigenação adequada ou o suporte circulatório. As principais indicações incluem:

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) Grave (CID J80):
- Complicação muitas vezes decorrente de infecções pulmonares graves, como pneumonia ou COVID-19.
Insuficiência Cardíaca Refratária (CID I50.9):
- Quando o coração não consegue bombear sangue suficiente, mesmo com medicamentos ou dispositivos de assistência ventricular.
Embolia Pulmonar Massiva (CID I26):
- Em situações em que outros tratamentos, como anticoagulação ou trombólise, não são eficazes.
Após Cirurgias Cardíacas Complexas:
- Pacientes que necessitam de suporte extracorpóreo enquanto o coração ou os pulmões se recuperam.
COVID-19 Grave (CID U07.1):
- Nos casos mais severos, quando os pulmões estão severamente comprometidos e a ventilação mecânica não é suficiente para manter a oxigenação.
Falência de Pulmão ou Coração em Jovens e Crianças:
- Como em casos de miocardite fulminante ou doenças multissistêmicas inflamatórias.

Tipos de ECMO:

ECMO Veno-Venosa (VV): Indicado para suporte respiratório em pacientes com insuficiência pulmonar, permitindo descanso aos pulmões.
ECMO Veno-Arterial (VA): Oferece suporte combinado ao coração e aos pulmões, usado em casos de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.

Benefícios do Uso da ECMO (Pulmão Artificial)

Mantém Oxigenação Adequada: Essencial para evitar falência de múltiplos órgãos causada por insuficiência respiratória ou cardíaca.
Tempo para Recuperação: Dá tempo para que pulmões e coração se recuperem de lesões graves.
Redução da Mortalidade em Casos Críticos: Estudos apontam que a ECMO é uma das poucas tecnologias capazes de salvar vidas em condições extremamente graves.
Versatilidade: Pode ser indicada tanto para pacientes pediátricos quanto adultos.

Os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir o Uso da ECMO?

Sim! Os planos de saúde têm obrigação legal de fornecer cobertura para o procedimento de ECMO quando este for prescrito por um médico. Trata-se de um tratamento indispensável que salva vidas, e negar sua realização viola os direitos constitucionais à saúde e à dignidade do paciente.

Bases Legais para a Cobertura

Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
- Esta lei assegura a cobertura de todos os tratamentos relacionados a doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As condições tratadas pela ECMO, como insuficiência respiratória aguda e falência cardíaca, estão incluídas na CID.
Rol de Procedimentos da ANS – Exemplificativo:
- Embora a ECMO não seja mencionada de maneira específica no Rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol é exemplificativo. Isso significa que se um procedimento for indispensável, ele deve ser coberto, mesmo se não estiver descrito no rol.
Art. 196 da Constituição Federal:
- Garante que a saúde é um direito de todos, sendo obrigação das operadoras de saúde viabilizar tratamentos que preservem a vida e o bem-estar dos pacientes.
Cód. de Defesa do Consumidor (CDC):
- Negativas baseadas em cláusulas abusivas ou justificativas financeiras são classificadas como ilegais e abusivas de acordo com o CDC.

O que os Planos de Saúde Devem Cobrir?

A instalação e manutenção do equipamento de ECMO;
Internação hospitalar, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
Equipe multidisciplinar especializada para operar o sistema ECMO;
Monitoramento contínuo enquanto o paciente estiver no suporte;
Eventuais medicamentos e insumos necessários ao tratamento adjunto.

Negativas Comuns e Como Combatê-las

1. “A ECMO é um tratamento experimental”

Por que é abusiva?
A ECMO é amplamente utilizada em hospitais de alta complexidade no Brasil e no mundo. Não se trata de tecnologia experimental, mas de prática medianamente consolidada para casos graves.

2. “Está fora do Rol da ANS”

Por que é abusiva?
O STJ entende que o rol é apenas exemplificativo. A ausência de um procedimento ou equipamento no rol não impede a sua cobertura, especialmente quando comprovada a sua necessidade médica.

3. “Custo elevado do tratamento”

Por que é abusiva?
Questões financeiras não podem justificar a negativa de tratamentos indispensáveis à sobrevivência do paciente, especialmente em situações de urgência.

4. “O plano cobre apenas ventilação mecânica”

Por que é abusiva?
O médico é quem tem autoridade para determinar o tratamento mais adequado ao paciente. Se ele prescreveu ECMO, o plano deve autorizar.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?

Se o plano de saúde negar o procedimento de ECMO, você pode seguir os seguintes passos:

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

Peça que o plano informe, de forma detalhada, os motivos da recusa. Isso é necessário para registrar reclamações e ações judiciais.

2. Obtenha Relatórios Médicos:

Solicite que o médico responsável elabore um laudo técnico explicando:

O diagnóstico do paciente e o respectivo CID;
A urgência e a necessidade da ECMO no caso;
Os riscos de não realizar o procedimento.

3. Registre Reclamação na ANS:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode intervir em casos de negativas indevidas. Entre em contato pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site

www.ans.gov.br

4. Busque Assistência Jurídica:

Entre em contato com um advogado especializado em Direito da Saúde para ajuizar uma ação com pedido de liminar. Casos envolvendo ECMO geralmente têm decisões rápidas devido à emergência da situação.

Jurisprudências Favoráveis

1. Caso no Rio de Janeiro:

A Justiça obrigou um plano de saúde a fornecer suporte ECMO para um paciente com insuficiência respiratória grave causada por COVID-19, destacando que a negativa violava o direito à vida e à saúde.

2. Decisão em São Paulo:

Um hospital conseguiu na Justiça a autorização do uso de ECMO para um recém-nascido com insuficiência cardíaca grave, com a operadora arcando com todos os custos do tratamento.

3. Caso no Paraná:

Um paciente obteve liminar determinando que o plano custeasse o uso de ECMO após cirurgia cardíaca, reconhecendo que o dispositivo era indispensável para a recuperação do paciente.

O uso da ECMO (pulmão artificial) representa uma esperança de vida para pacientes em estado crítico de insuficiência respiratória ou cardíaca. Os planos de saúde têm obrigação legal de garantir este tratamento sempre que houver prescrição médica, e negativas são consideradas abusivas e ilegais. Em caso de negativa, o paciente deve buscar seus direitos administrativamente e judicialmente, garantindo o acesso a um tratamento que pode salvar sua vida.