A endarterectomia de carótida é uma cirurgia de alta complexidade realizada para prevenir acidentes vasculares cerebrais (AVCs) em pacientes com estenose significativa da artéria carótida, causada pelo acúmulo de placas ateroscleróticas. A artéria carótida é responsável por transportar sangue oxigenado para o cérebro, e o bloqueio parcial ou total dessa artéria pode levar a complicações graves, incluindo derrames fatais ou debilitantes.
Apesar de ser amplamente reconhecida como eficaz para reduzir o risco de AVC em pacientes com obstrução severa, os planos de saúde às vezes negam essa cobertura, alegando que o procedimento é caro, que existem métodos alternativos ou que se trata de um procedimento de complexidade que só pode ser realizado em centros específicos. No entanto, tais negativas são muitas vezes abusivas e ilegais, considerando que a endarterectomia é, em muitos casos, indispensável para preservar a vida e evitar sequelas graves.
Neste artigo, analisaremos:
- O que é a endarterectomia de carótida e quando ela é indicada;
- Por que os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento;
- Alternativas em caso de negativa de cobertura;
- Jurisprudências que reforçam o direito ao tratamento.
O que é a Endarterectomia de Carótida?
Definição
A endarterectomia de carótida é uma cirurgia que consiste em remover placas de gordura (ateromas) que obstruem a luz da artéria carótida. Essa remoção permite restaurar o fluxo sanguíneo adequado ao cérebro, reduzindo significativamente as chances de AVC isquêmico, que ocorre quando o fluxo sanguíneo é interrompido por esses bloqueios.
Como Funciona o Procedimento?
- Anestesia Geral ou Local:
- O paciente é submetido a anestesia geral ou local, dependendo do caso clínico.
- Abertura da Artéria Bloqueada:
- A artéria carótida afetada é exposta, e um pequeno corte é feito diretamente na região obstruída.
- Remoção da Placa Aterosclerótica:
- O cirurgião utiliza técnicas específicas para remover a gordura acumulada na parede interna da artéria.
- Reparo da Artéria:
- Após a remoção do bloqueio, a artéria é suturada ou reconstruída, usando enxertos, se necessário.
- Restabelecimento do Fluxo Sanguíneo:
- Após o procedimento, o fluxo sanguíneo cerebral é restaurado, melhorando a oxigenação no cérebro.
Indicações para a Endarterectomia de Carótida
A endarterectomia de carótida é indicada em situações onde há alto risco de acidente cerebrovascular. Os cenários mais comuns incluem:
- Estenose Carotídea Significativa (CID I65.2):
- Estreitamento de 70% ou mais da artéria carótida diagnosticado por exames de imagem, como ultrassom Doppler ou angiografia.
- Pacientes com Sintomas de AVC Transitório (AIT):
- Pacientes que já apresentaram sintomas temporários de AVC, como perda de visão ou fraqueza súbita.
- Pacientes que Sofreram AVC Previamente:
- Casos onde há alto risco de novos eventos vasculares devido à obstrução carotídea.
- Pacientes Assintomáticos, Mas com Risco Elevado:
- Identificação de obstruções significativas em check-ups preventivos ou exames feitos por outras razões.
Benefícios da Endarterectomia
- Redução Significativa do Risco de AVC: Estudos apontam que a cirurgia reduz amplamente a chance de AVC em pacientes com estenose severa.
- Melhora no Fluxo Sanguíneo Cerebral: A remoção do bloqueio melhora a oxigenação e o funcionamento geral do cérebro.
- Prevenção de Sequelas Debilitantes: Pacientes submetidos à cirurgia têm menos chance de desenvolver sequelas como paralisias, perdas cognitivas ou incapacidade permanente.
- Segurança em Longo Prazo: Uma vez realizada, a endarterectomia tem benefícios duradouros para muitos pacientes.
Os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Endarterectomia de Carótida?
Sim! A endarterectomia de carótida é um procedimento indispensável para prevenir AVCs e, portanto, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme previsto na legislação brasileira. Negar o procedimento pode colocar a vida do paciente em risco, configurando prática abusiva.
Base Legal para a Cobertura
- Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
- Obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como a estenose carotídea (CID I65) e o AVC transitório (CID G45).
- Rol de Procedimentos da ANS – Exemplificativo:
- A endarterectomia é um procedimento amplamente reconhecido no tratamento de condições vasculares graves. Mesmo que não esteja explicitamente listado, o rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento do STJ.
- Artigo 196 da Constituição Federal:
- Garante a saúde como direito fundamental ao cidadão e impõe obrigação às operadoras de saúde privada de fornecerem acesso aos tratamentos indispensáveis.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC):
- A negativa de cobertura de uma cirurgia vital configura prática abusiva e punível pela legislação consumerista.
Custos que Devem Ser Cobertos
Os planos de saúde são obrigados a cobrir:
- Consultas pré-operatórias, incluindo avaliação com cirurgião vascular e exames diagnósticos (Doppler, angiografia, etc.);
- A cirurgia completa com equipe especializada e todos os materiais utilizados;
- Internação hospitalar, incluindo acesso a UTI, se necessário;
- Acompanhamento pós-operatório, incluindo medicação e controle de complicações;
- Reabilitação, como fisioterapia em casos onde ocorra AVC ou déficits neurológicos prévios.
Negativas Comuns e Como Combatê-las
1. “O procedimento não está no Rol da ANS”
- Por que é abusiva?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura de procedimentos essenciais para preservar a vida do paciente.
2. “Existem alternativas menos invasivas”
- Por que é abusiva?
A decisão sobre a melhor abordagem médica cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente. A negativa com base em preferências administrativas é ilegal.
3. “O custo da cirurgia é alto”
- Por que é abusiva?
Questões financeiras não podem ser usadas como justificativa para a recusa de um tratamento necessário, especialmente quando a saúde e a vida do paciente estão em risco.
4. “A rede credenciada não possui especialistas capacitados”
- Por que é abusiva?
Caso a rede credenciada não disponha de equipes capacitadas ou infraestrutura adequada, o plano de saúde é obrigado a autorizar o procedimento fora da rede, arcando com os custos.
O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?
1. Solicite a Negativa Por Escrito:
Peça que o plano de saúde formalize a recusa, explicando em detalhes os motivos.
2. Obtenha Relatório Médico:
Solicite ao médico responsável um laudo detalhando:
- O diagnóstico (incluindo o grau de estenose da carótida);
- Justificativa clínica para a cirurgia;
- Os riscos de não realizar o procedimento.
3. Registre Reclamação na ANS:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser acionada para intervir em casos de abusos. Denuncie pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site
.
4. Entre com uma Ação Judicial:
Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com ação judicial, incluindo um pedido de liminar para garantir a realização imediata da cirurgia.
Jurisprudências Favoráveis
1. Decisão em São Paulo:
O TJ-SP determinou que um plano de saúde cobrisse a endarterectomia de carótida para um paciente com risco iminente de AVC, destacando que a ausência do procedimento no Rol da ANS não justificava a recusa.
2. Caso no Paraná:
A Justiça obrigou o plano a custear a cirurgia em hospital fora da rede credenciada, afirmando que a gravidade do caso e a falta de especialistas na rede tornavam a negativa abusiva.
3. Decisão no Rio Grande do Sul:
O Judiciário condenou uma operadora por danos morais após recusar a endarterectomia, obrigando o plano a autorizar o procedimento com urgência.
A endarterectomia de carótida é um procedimento essencial para evitar AVCs e minimizar graves riscos à saúde. Os planos de saúde têm obrigação legal de custear a cirurgia, independentemente de justificativas financeiras ou de limitações no Rol da ANS. Caso o plano negue o procedimento, o paciente deve contestar administrativa e judicialmente para garantir o direito ao tratamento.
