O Xarelto® (Rivaroxabana) é um dos anticoagulantes orais mais prescritos no tratamento e na prevenção de tromboembolismos e acidentes vasculares. Ele é frequentemente usado em condições como a fibrilação atrial, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP), substituindo outros tratamentos tradicionais, como a varfarina, com a vantagem de não necessitar de monitoramento laboratorial frequente.

Apesar da sua eficácia comprovada e aprovação pela ANVISA, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, que alegam alto custo ou a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Essas negativas, no entanto, desconsideram os direitos assegurados pela legislação, que exige a cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde e à vida dos pacientes.

Neste artigo, vamos abordar:

• O mecanismo de ação e as indicações do Xarelto®;
• Obrigações legais dos planos de saúde para a cobertura do medicamento;
• O que fazer em caso de negativa de cobertura;
• Exemplos de jurisprudência favorável.

O que é o Xarelto® e para que ele é indicado?

O Xarelto® (cujo princípio ativo é a rivaroxabana) é um medicamento anticoagulante de ação direta, que atua inibindo o fator Xa, um componente crucial no processo de formação de coágulos sanguíneos. Com isso, ele ajuda a prevenir a formação de trombos e a evitar complicações vasculares graves.

Indicações Clínicas Aprovadas:

O Xarelto® é prescrito nas seguintes condições:

1. Fibrilação Atrial Não Valvar (CID I48):
   • Prevenção do AVC e de embolias sistêmicas em pacientes com ritmo cardíaco irregular.
2. Trombose Venosa Profunda – TVP (CID I82):
   • Tratamento e prevenção da formação de coágulos nas veias profundas, geralmente nas pernas.
3. Embolia Pulmonar – TEP (CID I26):
   • Tratamento e prevenção de coágulos que se deslocam para o pulmão, obstruindo a circulação.
4. Prevenção de Eventos Tromboembólicos Pós-Cirurgia Ortopédica (CID Z96.6):
   • Após cirurgias como prótese de quadril ou joelho, para evitar a formação de coágulos.
5. Doença Arterial Coronariana e Doença Arterial Periférica (CID I25 e I73):
   • Em alguns casos, é utilizado para prevenir recorrências de eventos cardiovasculares.

Benefícios do Xarelto®:

• Uso Conveniente: Não requer monitoramento laboratorial frequente, ao contrário da varfarina;
• Maior Segurança: Menor risco de hemorragias graves em comparação com anticoagulantes tradicionais;
• Prevenção Eficaz: Reduz significativamente o risco de trombose, AVC e embolia pulmonar.

Os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir o Xarelto®?

Sim! Os planos de saúde têm obrigação legal de fornecer o Xarelto®, desde que ele tenha sido prescrito por um médico para tratar ou prevenir condições cobertas pela Classificação Internacional de Doenças (CID). Além disso, o medicamento possui registro junto à ANVISA, tornando a negativa de cobertura abusiva.

Fundamentos Legais para a Cobertura:

1. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
   Essa lei exige que os planos de saúde cubram o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As condições tratadas com o Xarelto® estão todas incluídas na CID, como a fibrilação atrial e a trombose venosa profunda.
2. Registro pela ANVISA:
   O Xarelto® é aprovado pela ANVISA, o que garante sua eficácia e segurança para as indicações listadas. Alegações de uso experimental ou “fora do rol da ANS” são infundadas.
3. Rol de Procedimentos da ANS – Jurisprudência do STJ:
   O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, tratamentos essenciais não previstos diretamente no rol devem ser fornecidos, desde que prescritos por um médico.
4. Constituição Federal:
   O Artigo 196 da Constituição Federal assegura que a saúde é um direito de todos e um dever das entidades privadas, incluindo os planos de saúde. Negar um medicamento essencial é uma violação desse direito.

Negativas Comuns pelos Planos de Saúde e Como Contestá-las

Embora legalmente obrigados, os planos de saúde frequentemente negam o fornecimento do Xarelto®, com base em justificativas inválidas. Veja abaixo as principais negativas e como contestá-las:

1. “O Xarelto® Não Está no Rol da ANS”

• Por que é abusiva?
  O Rol da ANS é exemplificativo, como já decidido pelo STJ. Isso significa que tratamentos não listados no rol ainda devem ser custeados, desde que se mostrem necessários ao tratamento do paciente e sejam prescritos por um médico.

2. “O Medicamento É Muito Caro”

• Por que é abusiva?
  O custo não pode ser usado como justificativa para recusa de cobertura. A lei garante que os planos de saúde ofereçam todos os tratamentos necessários, independentemente do seu valor financeiro.

3. “Existem Alternativas Mais Baratas”

• Por que é abusiva?
  Cabe ao médico, não ao plano de saúde, decidir qual é o tratamento mais eficaz e adequado ao caso do paciente. Medicamentos genéricos ou mais acessíveis não podem ser impostos ao paciente em detrimento do medicamento prescrito.

4. “Uso Experimental ou Off-Label”

• Por que é abusiva?
  Como o Xarelto® tem registro na ANVISA, ele não pode ser classificado como experimental. Seu uso como anticoagulante já faz parte de protocolos médicos amplamente reconhecidos.

Como Proceder em Caso de Negativa pelo Plano de Saúde?

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o Xarelto®, você pode seguir os passos abaixo para garantir seu direito:

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

Exija que o plano de saúde formalize a recusa de cobertura, apresentando as razões detalhadas para a negativa. Esse documento será essencial em futuras reclamações ou ações judiciais.

2. Obtenha Um Relatório Médico:

O médico deve fornecer um laudo detalhado, incluindo:

• O diagnóstico do paciente com o respectivo CID;
• A justificativa técnica para a necessidade do Xarelto®;
• Os riscos à saúde do paciente em caso de não realização do tratamento.

3. Faça Uma Reclamação na ANS:

Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo número 0800 701 9656 ou pelo site

www.ans.gov.br

.

4. Busque Assistência Jurídica:

Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. As liminares garantem decisões rápidas e, frequentemente, obrigam o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.

Jurisprudências Favoráveis ao Xarelto®

1. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

Uma paciente com histórico de tromboembolismo pleiteou na Justiça o fornecimento do Xarelto®. A operadora de saúde alegava custo elevado, mas o tribunal determinou a cobertura com base no direito à saúde garantido pela Constituição Federal.

2. Decisão no Paraná:

Um portador de fibrilação atrial conseguiu a liberação do Xarelto® em apenas 48 horas, após ação judicial com pedido de liminar. O juiz ressaltou que o medicamento era essencial para evitar complicações graves, como o acidente vascular cerebral.

3. São Paulo:

Um paciente que havia sofrido embolia pulmonar recidivante teve garantido o fornecimento do Xarelto® pelo plano, após a operadora negar o medicamento e sugerir alternativas mais baratas. O juiz determinou que a escolha do tratamento cabia exclusivamente ao médico assistente.

O Xarelto® (Rivaroxabana) é um medicamento essencial para o tratamento de diversas condições graves relacionadas à coagulação sanguínea, sendo muitas vezes a opção mais eficaz e segura para prevenir complicações fatais como tromboses e AVC. Recusar o fornecimento do medicamento por parte dos planos de saúde, sob justificativas como custo elevado ou ausência no Rol da ANS, é ilegal e pode ser contestado judicialmente.

Se você está enfrentando dificuldades para obter a cobertura do Xarelto®, lembre-se de que seus direitos à saúde estão protegidos pela legislação brasileira. Busque as medidas administrativas e, se necessário, legais para garantir o acesso ao tratamento indispensável para sua vida.