O Eylea® (Aflibercepte) é um medicamento essencial na área oftalmológica, indicado para o tratamento de condições que comprometem gravemente a saúde da retina e, consequentemente, a visão. Ele é amplamente utilizado em doenças como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), Edema Macular Diabético (EMD), Oclusão de Veia da Retina (OVR) e outras desordens que podem levar à cegueira se não tratadas adequadamente.

Apesar da sua eficácia comprovada e da aprovação pela ANVISA, é comum que operadoras de planos de saúde neguem a cobertura do Eylea®, com alegações como custo elevado, ausência no Rol da ANS ou oferta de alternativas mais econômicas. Essas negativas, no entanto, podem ser consideradas abusivas e podem ser contestadas com base na legislação vigente.

Neste artigo, vamos explorar o funcionamento do Eylea®, as patologias que ele trata, as justificativas dos planos de saúde para recusar sua cobertura e como garantir judicialmente o direito ao acesso ao medicamento.

O Que É o Eylea® (Aflibercepte) e Para Que Ele Serve?

O Eylea® é um medicamento biológico utilizado em injeções intravítreas (diretamente no olho) para tratar doenças que afetam a retina. Seu mecanismo de ação bloqueia a atividade do VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), uma proteína responsável pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos, que causam danos à mácula e à visão central.

Principais Indicações do Eylea® (Aprovadas pela ANVISA):

1. Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI):
   • Forma úmida/neovascular: Associada ao crescimento anormal de vasos sanguíneos que levam à perda progressiva da visão central.
2. Edema Macular Diabético (EMD):
   • Causado pelo acúmulo de líquido na mácula, região que é crucial para a visão nítida, e é frequente em pacientes com diabetes.
3. Oclusão de Veia Central da Retina (OVCR) ou Oclusão de Veia Setorial da Retina (OVSR):
   • Resulta no acúmulo de sangue e fluidos na retina devido ao bloqueio das veias, prejudicando a visão.
4. Retinopatia Diabética Não Proliferativa:
   • Ajuda a prevenir a progressão da retinopatia em estágios mais avançados, protegendo a saúde dos vasos da retina.

Benefícios do Eylea®:

• Prevenção da Cegueira: Reduz significativamente as chances de perda irreversível da visão em pacientes com doenças retinianas graves.
• Restauração Visual: Em muitos casos, pacientes tratados com Eylea® conseguem recuperar parte da visão afetada.
• Controle Sustentado da Doença: O medicamento promove a estabilização prolongada das condições oculares tratadas, reduzindo a frequência de complicações.
• Maior Qualidade de Vida: Permite que os pacientes mantenham sua autonomia em atividades diárias, como ler, dirigir e identificar faces.

O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Eylea®?

Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Eylea® sempre que ele for indispensável para o tratamento de doenças cobertas pelo plano.

Base Legislativa e Jurídica para a Cobertura:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde):
   • Determina que os planos de saúde devem garantir cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
   • A DMRI (H35.3), Edema Macular Diabético (H36.0) e Oclusões de Veia da Retina (H34) encontram-se incluídas na CID, o que obriga o custeio de seus tratamentos.
2. Registro pela ANVISA:
   • O Eylea® é aprovado legalmente pela ANVISA, atestando sua segurança e eficácia para as condições mencionadas. Por isso, ele não pode ser classificado como um medicamento experimental.
3. Rol da ANS – Caráter Exemplificativo:
   • O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo, significando que as operadoras não podem limitar o custeio apenas aos tratamentos expressamente listados.
4. Constituição Federal:
   • O Artigo 196 assegura que a saúde é um direito fundamental, garantido a todos. Negar tratamentos necessários fere esse princípio constitucional.
5. Princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC):
   • As cláusulas contratuais que limitam tratamentos indispensáveis ou impõem condições excessivamente onerosas para o consumidor são consideradas abusivas e inválidas.

Os Planos de Saúde Podem Negar o Eylea®?

Apesar de serem obrigados a fornecer o medicamento, muitos planos de saúde tentam justificar a negativa de cobertura por meio de argumentações que não têm suporte legal. Abaixo, estão as negativas mais comuns e como combatê-las:

1. “O Eylea® Não Está no Rol da ANS”

• Por Que Essa Justificativa É Ilegal?
  O entendimento do STJ reforça que o Rol da ANS não é taxativo. Ou seja, a ausência do medicamento na lista não exime o plano de custear tratamentos prescritos por um médico habilitado quando forem essenciais para o paciente.

2. “Custo Elevado do Medicamento”

• Por Que Isso Não Justifica?
  O Eylea® tem um custo médio de R$ 5.000 a R$ 8.000 por dose, mas o alto custo não isenta o plano de saúde da responsabilidade de cobertura, já que a preservação da saúde do paciente é prioritária.

3. “Existem Alternativas Mais Baratas”

• Por Que Essa Alegação É Abusiva?
  Apenas o oftalmologista responsável pode determinar o tratamento mais eficaz e seguro. Substituir o Eylea® por outros medicamentos sem justificativa médica pode comprometer os resultados e a saúde do paciente.

4. “O Tratamento É Experimental”

• Por Que Não Procede?
  O Eylea® tem registro aprovado pela ANVISA para as condições tratadas. Essa justificativa é frequentemente utilizada de forma equivocada e pode ser contestada na Justiça.

O Que Fazer em Caso de Negativa Pelo Plano de Saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do Eylea®, é possível tomar as seguintes providências:

1. Exija a Justificativa Por Escrito:

• Solicite que o plano formalize os motivos da negativa em um documento oficial, que será essencial em reclamações administrativas ou ações judiciais.

2. Obtenha Relatórios Médicos:

• O oftalmologista responsável deve emitir um relatório que inclua:
  • O diagnóstico do paciente (com o CID);
  • A justificativa para o uso do Eylea®, explicando a necessidade e os benefícios do medicamento;
  • Os riscos à saúde do paciente em caso de não realização do tratamento.

3. Registre Reclamação na ANS:

• A denúncia pode ser feita diretamente na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
  • Telefone: 0800 701 9656
  • Site: www.ans.gov.br

4. Procure Assistência Jurídica:

• Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajuizar uma ação judicial para solicitar uma liminar (decisão de urgência) que obrigue o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.

Decisões Judiciais Favoráveis ao Fornecimento do Eylea®

1. Caso de DMRI

Um paciente com degeneração macular relacionada à idade teve o pedido de fornecimento do Eylea® negado pelo plano de saúde, sob a alegação de custo elevado. A Justiça decidiu a favor do paciente e ressaltou que o medicamento era essencial para impedir a progressão da cegueira.

2. Tratamento Negado por Ausência no Rol da ANS

Em outro caso, o plano se recusou a cobrir o Eylea® afirmando que ele não constava no Rol da ANS. O juiz determinou que o plano fornecesse o medicamento, destacando que o rol é apenas uma referência mínima e que o tratamento específico era indispensável.

3. Melhor Alternativa Prescrita pelo Médico

Em uma decisão favorável, a Justiça considerou que apenas o médico assistente poderia determinar a terapia mais apropriada para o paciente, condenando o plano a fornecer o Eylea® de forma imediata.

O Eylea® (Aflibercepte) é um medicamento essencial para o tratamento de doenças que ameaçam a saúde visual. Ele tem o respaldo científico e regulatório necessário para ser considerado um direito do paciente. Assim, negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, baseadas em justificativas como custo elevado, ausência no Rol da ANS ou oferta de alternativas, são ilegais e abusivas.

Caso você ou um familiar enfrente dificuldades para acessar o tratamento com Eylea®, é fundamental buscar auxílio administrativo ou judicial para garantir seus direitos à saúde e à visão preservada.