O Lucentis® (Ranibizumabe) é um medicamento biológico amplamente utilizado no tratamento de doenças oftalmológicas graves, como a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), o Edema Macular Diabético (EMD), e o Edema Macular Secundário à Oclusão Venosa de Retina (OVR). Sua aplicação, via injeção intravítrea (dentro do olho), tem se mostrado eficaz na preservação da visão e na prevenção da progressão de condições que podem levar à cegueira.

Apesar de ser um tratamento necessário para muitas dessas condições e de constar no Registro da ANVISA, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura do Lucentis®, alegando alto custo ou questões contratuais. Neste artigo, abordaremos as principais condições tratadas pelo Ranibizumabe, os direitos legais relacionados à sua cobertura e como os pacientes podem agir em caso de negativa pelos planos de saúde.

O Que É o Lucentis® e Como Ele Atua?

O Lucentis® é um anticorpo monoclonal que inibe a VEGF-A (fator de crescimento endotelial vascular), uma substância que promove a formação anormal de vasos sanguíneos na retina, característica de várias doenças oculares graves. A inibição do VEGF-A por meio do Lucentis® reduz o inchaço na retina e impede danos progressivos que, sem tratamento, podem causar perda de visão irreversível.

Doenças Tratadas pelo Lucentis®:

1. Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) – Forma Exsudativa:
   • É a principal causa de perda de visão central em pessoas acima de 60 anos. O Lucentis® é eficaz para estabilizar ou melhorar a visão em pacientes com a forma “úmida” ou exsudativa da DMRI, caracterizada pela formação de vasos sanguíneos anormais sob a retina.
2. Edema Macular Diabético (EMD):
   • Ocorre em pacientes com diabetes e resulta no acúmulo de líquido na mácula (região da retina responsável pela visão central). O Lucentis® ajuda a reduzir o edema e melhora a acuidade visual.
3. Edema Macular decorrente de Oclusões Venosas da Retina (OVR):
   • Em casos de oclusão de veias da retina, o acúmulo de sangue e fluido pode causar edema macular. O Lucentis® é indicado para proteger a visão nesses casos.
4. Retinopatia da Prematuridade (RP):
   • Em casos específicos de recém-nascidos prematuros, o medicamento pode ser utilizado.
5. Neovascularização Coroidal Secundária a Miopia Patológica:
   • Em pacientes com alta miopia, é comum o desenvolvimento de vasos anômalos sob a retina que podem prejudicar a visão. O Lucentis® reduz a formação desses vasos.

O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Lucentis®?

Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir o Lucentis® sempre que houver prescrição médica indicando a sua necessidade. Isso ocorre porque as condições tratadas com o medicamento estão previstas no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e porque sua eficiência é amplamente reconhecida.

Legislação e Fundamentos Jurídicos:

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde):
   • Estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças listadas no CID (Classificação Internacional de Doenças). Condições como DMRI e edema macular têm códigos CID específicos e, portanto, são de cobertura obrigatória.
2. Rol da ANS:
   • A injeção intravítrea está prevista como procedimento obrigatório no rol da ANS, incluindo medicamentos como o Ranibizumabe (Lucentis®) para o tratamento de doenças oftalmológicas reconhecidas. Mesmo que o Rol seja considerado apenas exemplificativo pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), ele é suficiente para garantir a cobertura.
3. Registro na ANVISA:
   • Medicamentos registrados na ANVISA, como o Lucentis®, têm sua eficácia e segurança reconhecidas, o que impede qualquer justificativa válida para alegar que se trata de um medicamento experimental.
4. Princípios Constitucionais:
   • O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal no artigo 196, é prioritário e deve prevalecer sobre questões econômicas levantadas pelos planos de saúde.

Principais Justificativas dos Planos de Saúde para Negar o Lucentis® e Por Que Elas São Abusivas

Apesar da obrigatoriedade, planos de saúde frequentemente negam o fornecimento ou o custeio do medicamento sob alegações que podem ser contestadas com fundamentos legais. Veja os argumentos mais comuns e como se defender:

1. “O Medicamento Não Está no Rol da ANS”

• Por Que É Abusivo?
  Embora o rol da ANS liste a obrigatoriedade da injeção intravítrea, os planos às vezes argumentam que o medicamento específico (Lucentis®) não está incluído. Contudo, o STJ já consolidou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo e não exclui tratamentos considerados essenciais para a saúde do paciente.

2. “Existem Alternativas Mais Baratas ou Genéricas”

• Por Que Não Procede?
  Apenas o médico assistente pode decidir qual o melhor medicamento para o paciente, levando em consideração seu quadro clínico. Não cabe ao plano de saúde substituir o medicamento indicado por outros.

3. “O Tratamento Não Está Previsto no Contrato”

• Por Que É Ilegal?
  Cláusulas contratuais que excluem tratamento de doenças previstas no CID são consideradas nulas, pois violam o Código de Defesa do Consumidor e a legislação que regula os planos de saúde.

4. “O Custo Elevado do Medicamento”

• Por Que Não É Justificativa Legal?
  O custo nunca pode ser utilizado como argumento para negar tratamentos indispensáveis. A saúde do paciente, garantida pela Constituição, tem precedência sobre os custos operacionais de uma operadora de saúde.

Como Agir em Caso de Negativa do Lucentis® pelo Plano de Saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do Lucentis®, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

1. Solicite a Negativa Por Escrito:

• Peça que o plano registre formalmente os motivos da recusa. Esse documento será essencial como prova para reclamações e processos judiciais.

2. Reúna Documentação Médica:

• Peça ao médico um relatório detalhado contendo:
  • Diagnóstico com o código CID;
  • Justificativa técnica para o uso do Lucentis®;
  • Riscos e consequências da ausência do tratamento.

3. Registre Reclamação na ANS:

• Denuncie a negativa do plano de saúde à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou através do site www.ans.gov.br.

4. Procure Apoio Jurídico:

• Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial. O pedido pode incluir uma tutela antecipada (liminar), obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.

Decisões Judiciais Favoráveis sobre o Lucentis®

Caso 1 – Lucentis® para Degeneração Macular

Um idoso com DMRI teve seu pedido de tratamento negado pelo plano sob alegação de custo elevado. A Justiça entendeu que o medicamento era indispensável para preservar a visão e determinou a cobertura imediata, destacando que o direito à saúde se sobrepõe aos interesses financeiros da operadora.

Caso 2 – Edema Macular Diabético

Uma paciente com diabetes teve o fornecimento do medicamento negado, com o plano alegando a ausência no Rol da ANS. Em decisão favorável, o juiz determinou que o Lucentis® fosse integralmente custeado, argumentando que o rol é apenas referencial e que a saúde não pode ser restringida por limitações contratuais.

O Lucentis® (Ranibizumabe) é essencial para tratar doenças oculares graves que, se não tratadas, podem levar à cegueira. Quando prescrito por um médico, o plano de saúde é obrigado por lei a custear o medicamento, mesmo diante de alegações como custo elevado ou ausência no Rol da ANS.

Se houver negativa ao fornecimento, busque apoio jurídico e denuncie a operadora à ANS. Seu direito à saúde e à preservação da visão é garantido pela lei!