As doenças crônicas representam uma das maiores demandas nos sistemas de saúde, afetando milhões de pessoas ao redor do mundo. Entre as condições mais comuns estão diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, asma, doenças pulmonares obstrutivas e outras que exigem tratamento contínuo e acompanhamento médico de longo prazo.
Apesar da importância do tratamento contínuo para evitar complicações, muitos pacientes enfrentam barreiras impostas pelos planos de saúde, como negativas de cobertura de medicamentos de uso regular, exames periódicos ou procedimentos médicos. Este artigo esclarece os direitos dos beneficiários e como garantir que os planos de saúde cumpram com suas obrigações ao tratar doenças crônicas.
O Que São Doenças Crônicas?
As doenças crônicas são condições de saúde que se caracterizam por serem de longo prazo, progressivas e, muitas vezes, incuráveis. Elas exigem acompanhamento contínuo para o controle dos sintomas e para evitar complicações mais graves.
Exemplos de Doenças Crônicas Mais Comuns:
- Diabetes Mellitus: Alta concentração de glicose no sangue, que pode provocar complicações nos olhos, rins, nervos e sistema cardiovascular;
- Hipertensão Arterial: Pressão alta, que aumenta o risco de derrames, infartos e falência renal;
- Doenças Respiratórias Crônicas: Como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
- Doenças Cardiovasculares: Como insuficiência cardíaca ou arritmias;
- Doenças Renais Crônicas: Que podem levar à necessidade de hemodiálise;
- Doenças Reumatológicas: Como artrite reumatoide ou lúpus;
- Doenças Neurológicas Crônicas: Como Parkinson e epilepsia.
Essas condições impactam significativamente a qualidade de vida e exigem um planejamento de tratamento que inclua consultas regulares, exames, medicamentos, terapias e, em alguns casos, internações.
O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Tratamento de Doenças Crônicas?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos para doenças crônicas, garantindo acesso contínuo a todas as intervenções necessárias que estejam relacionadas ao diagnóstico e controle dessas condições. Isso está previsto na Lei nº 9.656/1998, nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência consolidada pelos tribunais brasileiros.
Coberturas Obrigatórias para Doenças Crônicas:
- Consultas Regulares
- Beneficiários têm direito a consultas periódicas com especialistas, como endocrinologistas, cardiologistas, pneumologistas ou reumatologistas, dependendo da condição.
- Exames Laboratoriais e de Imagem
- Exames como hemoglobina glicada, eletrocardiograma, ecocardiograma, ultrassom e outras análises são cobertos para monitorar o estado da doença.
- Medicamentos Durante Internações
- Medicamentos utilizados durante internações hospitalares ou tratamentos ambulatoriais devem ser fornecidos pelo plano de saúde.
- Procedimentos Específicos
- Pacientes com doenças crônicas têm direito a procedimentos como hemodiálise, quimioterapia, radioterapia e cirurgias corretivas ou preventivas relacionadas à condição.
- Terapias Complementares
- Fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias prescritas para o controle da doença ou melhoria da qualidade de vida são cobertas.
- Internações e Home Care (Se Prescrito)
- Internações relacionadas à doença crônica são cobertas, incluindo a possibilidade de home care, quando necessário e prescrito pelo médico.
Negativas Mais Comuns e Por Que São Ilegais
Apesar da obrigação legal, os beneficiários de planos de saúde frequentemente enfrentam negativas abusivas no tratamento de doenças crônicas. Confira as principais recusas e seus fundamentos jurídicos:
1. “O Exame ou Procedimento Não Está no Rol da ANS”
- Por Que É Ilegal?
O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, não limitador. Isso significa que tratamentos indispensáveis para a condição do paciente podem ser exigidos mesmo que não estejam listados no rol.
2. “O Medicamento Não Tem Cobertura”
- Por Que É Ilegal?
Medicamentos de uso contínuo podem ser questionados quando não fazem parte do contexto de internação, mas em alguns casos — como nos tratamentos ambulatoriais ou com indicação médica indispensável — é possível exigir a cobertura via ação judicial.
3. “Tratamentos Complementares e Multidisciplinares Não São Obrigatórios”
- Por Que É Ilegal?
Terapias como fisioterapia e acompanhamento psicológico são muitas vezes recusadas sob alegações de serem “opcionais”, mas, quando prescritas, tornam-se obrigatórias.
4. “Limitação de Consultas e Exames”
- Por Que É Ilegal?
Os planos costumam limitar o número de consultas, sessões de fisioterapia ou exames sem considerar a necessidade médica. No entanto, o médico assistente é quem deve determinar a frequência dos procedimentos, e não a operadora.
5. “Custo Elevado do Procedimento”
- Por Que É Ilegal?
Questões financeiras não podem justificar a negativa de cobertura. O direito à saúde e ao tratamento adequado está acima do impacto econômico para a operadora.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se o seu plano de saúde negou o tratamento necessário para uma doença crônica, você pode tomar diversas medidas para garantir seus direitos.
1. Solicite a Negativa Por Escrito
Peça que o plano de saúde formalize a recusa, incluindo os motivos e as cláusulas contratuais que supostamente justificam a negativa.
2. Obtenha Relatórios Médicos Detalhados
Reúna laudos ou relatórios médicos que demonstrem a importância do tratamento. Certifique-se de incluir:
- O diagnóstico da doença (com o CID correspondente);
- Justificativas claras para a necessidade do exame, terapia ou procedimento;
- Os riscos associados à ausência do tratamento.
3. Registre Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por fiscalizar as operadoras de plano de saúde. Registre uma reclamação pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site
.
4. Procure o PROCON ou Ministério Público
O PROCON pode ajudar em casos de abusos contratuais cometidos pelas operadoras. O Ministério Público também pode ser acionado para defender o direito à saúde.
5. Ação Judicial com Pedido de Liminar
Contrate um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial. É comum que essas ações incluam pedido de liminar, garantindo o acesso rápido ao tratamento enquanto o processo é analisado.
Exemplos de Decisões Judiciais Favoráveis
Caso 1: Hemodiálise Negada
Um paciente com insuficiência renal crônica teve as sessões de hemodiálise recusadas pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento só poderia ser realizado em clínicas credenciadas, que estavam lotadas. O tribunal determinou que o paciente realizasse o tratamento em outro local, com o reembolso integral pelo plano.
Caso 2: Medicamento de Alto Custo para Diabetes
Um paciente que precisava de um medicamento de última geração para controle do diabetes teve o pedido negado pela operadora. A Justiça decidiu a favor do paciente, destacando que o remédio era indispensável para evitar complicações, mesmo fora do rol da ANS.
Caso 3: Limitação de Sessões de Fisioterapia
Uma idosa com artrite reumatoide teve sessões de fisioterapia limitadas pelo plano de saúde a apenas 12 por ano. A Justiça ordenou que o plano cobrisse todas as sessões prescritas pelo médico até que a paciente tivesse melhora funcional.
O tratamento adequado e contínuo de doenças crônicas é garantido por lei e não pode ser restringido por cláusulas abusivas ou negativas infundadas dos planos de saúde. A medicina preventiva e o acompanhamento adequado são direitos do paciente e devem ser respeitados por todas as operadoras.
Se você ou alguém próximo enfrenta dificuldades para acessar tratamentos essenciais, não hesite em buscar apoio jurídico ou registrar reclamações junto aos órgãos reguladores. A saúde é primordial e está protegida por normas e princípios claros na legislação brasileira.
