As próteses e órteses são dispositivos médicos fundamentais para promover a reabilitação e melhorar a qualidade de vida de pacientes com lesões, deficiências físicas ou condições médicas graves. Elas podem ser indispensáveis em procedimentos cirúrgicos, tratamentos ortopédicos ou para garantir a mobilidade e funcionalidade de quem depende desses recursos.
Entretanto, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde, que frequentemente recusam a cobertura dessas tecnologias sob justificativas como “não incluído no contrato” ou “tratamento opcional”. Em grande parte dos casos, essas recusas agridem a legislação brasileira e o próprio direito à saúde.
Neste artigo, vamos analisar os principais direitos relacionados à cobertura de próteses e órteses, o que diz a lei, quais negativas são abusivas e os passos para assegurar o fornecimento desses itens essenciais.
O Que São Próteses e Órteses?
No contexto da saúde, próteses e órteses são dispositivos médicos que cumprem funções relacionadas à substituição, estruturação ou correção funcional de partes do corpo humano.
Tipos de Próteses e Órteses
- Próteses:
São dispositivos que substituem uma parte ou função do corpo que foi perdida ou danificada.- Exemplos:
- Próteses de membros (braços ou pernas);
- Próteses articulares (como quadril ou joelhos);
- Próteses vasculares.
- Exemplos:
- Órteses:
São dispositivos que têm como objetivo auxiliar ou complementar as funções de partes do corpo que estão debilitadas.- Exemplos:
- Colete ortopédico;
- Dispositivos para correção postural;
- Palmilhas ortopédicas.
- Exemplos:
Finalidades Essenciais
- Restabelecer mobilidade ou funcionalidade;
- Facilitar tratamentos após cirurgias ou traumas;
- Promover autonomia e qualidade de vida ao paciente.
O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir Próteses e Órteses?
Sim, a cobertura de próteses e órteses é obrigatória nos casos em que são indispensáveis para o tratamento médico ou cirúrgico. Essa obrigação é garantida pela Lei nº 9.656/1998 e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Negativas baseadas em cláusulas contratuais ou em custos elevados podem ser contestadas.
Casos de Cobertura Obrigatória
- Próteses ou Órteses Ligadas a Procedimentos Cirúrgicos
- Quando a prótese ou órtese é essencial para o sucesso de uma cirurgia prevista no contrato do plano de saúde, sua cobertura é obrigatória.
- Exemplos:
- Colocação de próteses de quadril em cirurgias ortopédicas;
- Próteses valvares em cirurgias cardíacas.
- Dispositivos Internos
- Próteses implantáveis, como pinos ortopédicos, marcapassos e stents, também devem ser fornecidos pelo plano de saúde.
- Tratamento Público ou Privado:
- Caso o paciente faça uma cirurgia no SUS e precise de órteses ou próteses, muitas vezes é possível judicializar o pedido para que o plano de saúde, se houver cobertura, arque com os custos.
Negativas Comuns dos Planos de Saúde e Por Que São Abusivas
Apesar da obrigatoriedade, as operadoras de planos de saúde frequentemente tentam negar o fornecimento de próteses e órteses com justificativas que não possuem respaldo legal. Veja algumas das negativas mais comuns:
1. “A Prótese ou Órtese Não Está no Contrato”
- Por Que É Ilegal?
Se a doença ou o procedimento que exige a prótese/órtese está coberto, as operadoras são obrigadas a fornecer os dispositivos médicos necessários. Restrições contratuais nesse caso não têm validade jurídica.
2. “A Prótese é de Natureza Estética”
- Por Que É Ilegal?
Muitos planos se recusam a fornecer próteses funcionais alegando que têm finalidade estética. No entanto, próteses que restauram funções ou mobilidade (mesmo que tenham um componente estético) são obrigatórias.
3. “O Item É Opcional”
- Por Que É Ilegal?
A realização de cirurgias depende, muitas vezes, de dispositivos essenciais, como stents ou pinos ortopédicos. Planos que argumentam que esses itens são “opcionais” ignoram o fato de que sua ausência compromete a eficácia do tratamento.
4. “A Órtese Não Tem Cobertura”
- Por Que É Ilegal?
Caso o médico indique a órtese para garantir o sucesso de um tratamento, o plano de saúde não pode excluí-la da cobertura, independentemente de cláusulas contratuais.
5. “O Dispositivo é Muito Caro”
- Por Que É Ilegal?
O custo elevado não cancela o direito do paciente. O direito à saúde e à dignidade do paciente prevalece sobre o impacto financeiro na operadora.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Caso receba uma negativa para a cobertura de próteses ou órteses essenciais para o tratamento, siga os passos abaixo para garantir seu direito:
1. Exija a Negativa Por Escrito
Peça que o plano de saúde formalize a recusa com detalhamento das causas e cláusulas contratuais. Esse documento será essencial para registrar reclamações ou ingressar com pedidos judiciais.
2. Obtenha Laudos Médicos Completos
Solicite um relatório médico detalhado indicando:
- O diagnóstico do paciente;
- O motivo pelo qual a prótese ou órtese é indispensável ao tratamento;
- Os riscos caso o dispositivo não seja disponibilizado.
3. Registre Reclamação na ANS
Entre em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo canal de atendimento 0800 701 9656 ou pelo site
. A ANS pode fiscalizar a operadora e intervir em casos de abuso.
4. Busque Assistência Jurídica Especializada
Caso a negativa persista, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando a cobertura imediata do dispositivo enquanto o caso é analisado.
5. Considere Pedir Danos Morais
Se a negativa agravou o estado de saúde ou causou danos emocionais, é possível pleitear indenização por danos morais.
Decisões Judiciais Favoráveis
Caso 1: Negativa de Prótese de Quadril
Um paciente idoso com indicação de colocação de uma prótese total de quadril teve o pedido negado sob alegação de que se tratava de um item não coberto. A Justiça decidiu a favor do paciente, obrigando a operadora a fornecer a prótese e custear o procedimento, visto que era indispensável para o tratamento da artrose degenerativa.
Caso 2: Stents Coronarianos Negados
Após um infarto, um paciente necessitou de stents coronarianos para a realização de uma angioplastia e teve o pedido negado pela operadora. O tribunal reconheceu o direito à cobertura imediata, com base na urgência da condição e na prescrição médica, qualificando a negativa como abusiva.
Caso 3: Órtese Pós-Cirurgia Ortopédica
Uma criança submetida a cirurgia ortopédica para corrigir uma escoliose teve a cobertura de um colete ortopédico negada pelo plano. A Justiça ordenou a cobertura do item, considerando que ele era indispensável para evitar complicações pós-operatórias.
As próteses e órteses desempenham um papel essencial na saúde e reabilitação de pacientes. Negativas por parte dos planos de saúde são, na maioria dos casos, abusivas e ilegais, especialmente quando os dispositivos médicos são indispensáveis para garantir o sucesso de tratamentos ou cirurgias.
Se você enfrenta dificuldades para obter a cobertura de próteses ou órteses, não hesite em buscar seus direitos. A legislação brasileira é clara ao proteger o direito do paciente à saúde e ao acesso aos recursos necessários para preservar sua qualidade de vida.
