A obesidade é considerada uma doença crônica pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e suas complicações impactam drasticamente a vida dos pacientes, podendo levar a condições como hipertensão, diabetes tipo 2, doenças cardíacas e problemas ortopédicos graves. Em muitos casos, a cirurgia bariátrica se torna o tratamento mais eficaz, promovendo não só a redução significativa de peso, mas também a melhoria das comorbidades associadas.
Embora a cirurgia bariátrica esteja amplamente reconhecida como um tratamento essencial, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura pelos planos de saúde, que frequentemente negam o procedimento sob justificativas variadas, como “ausência no contrato” ou “falta de critérios médicos”. Neste artigo, abordaremos os principais direitos dos pacientes em relação à cirurgia bariátrica, as situações mais comuns de negativas e o que fazer para garantir o acesso ao procedimento.
O Que É a Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um procedimento médico que tem como objetivo reduzir o peso de pacientes obesos por meio de técnicas que limitam a ingestão alimentar ou reduzem a absorção de calorias pelo organismo. Ela é indicada principalmente para pacientes com obesidade severa ou comorbidades associadas, especialmente quando outros tratamentos, como dietas e medicamentos, não foram eficazes.
Principais Técnicas de Cirurgia Bariátrica:
- Gastroplastia Vertical em Sleeve (Sleeve Gástrico):
- Parte do estômago é removida, deixando um tubo estreito.
- Reduz a capacidade gástrica e ajuda na saciedade.
- Bypass Gástrico (Cirurgia de Fobi-Capella):
- Combina a redução do tamanho do estômago com um desvio do intestino delgado, diminuindo a absorção de calorias.
- Banda Gástrica Ajustável:
- Um dispositivo é colocado no estômago para limitar o consumo de alimentos.
- Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch:
- Envolve a remoção de uma parte significativa do estômago e um desvio mais agressivo do intestino, indicada para casos extremos de obesidade.
Quem Tem Direito à Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde?
De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentadas pela Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica quando ela for indicada clinicamente. A cobertura deve incluir não apenas o procedimento, mas também os exames pré-operatórios, o acompanhamento multidisciplinar e o tratamento pós-operatório.
Critérios Gerais de Indicação Segundo a ANS:
- IMC (Índice de Massa Corporal) acima de 40 kg/m² sem sucesso no tratamento clínico convencional.
- IMC entre 35 e 40 kg/m², desde que associado a comorbidades graves, como:
- Diabetes tipo 2;
- Hipertensão arterial resistente;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Artropatias graves relacionadas à obesidade;
- Dislipidemia severa.
- Pacientes menores de idade ou idosos podem ser indicados, a critério médico, com base na condição de saúde e riscos associados.
O Que o Plano de Saúde Deve Cobrir:
- Exames pré-operatórios (como endoscopias, ultrassons e cardiológicos);
- Internação hospitalar;
- Honorários da equipe médica;
- Custos com materiais cirúrgicos e equipamentos necessários;
- Equipe multidisciplinar (nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta) no pré e pós-operatório.
Argumentos Usados nas Negativas pelos Planos e Por Que São Abusivas
Embora a cirurgia bariátrica tenha cobertura obrigatória pelas normas da ANS, muitos pacientes enfrentam negativas pelos planos de saúde. Confira as justificativas mais comuns e por que elas não têm validade legal:
1. “O Procedimento Não Está no Rol da ANS”
- Por Que É Ilegal:
A cirurgia bariátrica está expressamente prevista no Rol de Procedimentos da ANS em casos que atendam os critérios médicos indicados. A negativa baseada nessa alegação é infundada e abusiva.
2. “O Plano Não Cobre Cirurgias Estéticas”
- Por Que É Ilegal:
A cirurgia bariátrica não tem finalidade estética, mas sim terapêutica e de saúde pública, sendo voltada para o tratamento de uma doença grave (obesidade mórbida) e suas complicações.
3. “Falta de Desempenho em Tratamentos Convencionais”
- Por Que É Ilegal:
Exigir que o paciente apresente sucesso em tratamentos anteriores é uma prática que coloca em risco a saúde do indivíduo e fere o preconizado pela prescrição médica. A cirurgia é indicada quando as condições clínicas exigem, e não por critérios arbitrários do plano.
4. “Faltam Comorbidades para Justificar a Cirurgia”
- Por Que É Ilegal:
Com o avanço de critérios médicos, nem todos os casos de obesidade grave exigem comorbidades para o encaminhamento da cirurgia. Além disso, a avaliação médica deve prevalecer sobre limitações contratuais.
5. “Não Há Vagas na Rede Credenciada”
- Por Que É Ilegal:
Se o plano de saúde não garante atendimento em tempo hábil no hospital credenciado, o paciente pode requerer reembolso integral ou exigir a realização do procedimento em uma instituição fora da rede credenciada.
Direito à Multidisciplinaridade no Tratamento
A cirurgia bariátrica exige preparo e acompanhamento multidisciplinar, o que inclui suporte nutricional, psicológico e fisioterapêutico. Essas etapas são indispensáveis tanto no período anterior quanto posterior ao procedimento.
O plano de saúde deve cobrir, obrigatoriamente:
- Nutricionista: Para ajustar a alimentação e auxiliar na adaptação pós-cirurgia.
- Psicólogo: Para avaliação de transtornos alimentares e aspectos emocionais.
- Fisioterapeuta: Para reforçar a musculatura e minimizar limitações funcionais.
Esses serviços ampliam o sucesso do tratamento e não podem ser excluídos da cobertura.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negou a cirurgia bariátrica ou qualquer etapa relacionada ao tratamento, veja os passos recomendados para garantir seus direitos:
1. Solicite a Negativa Por Escrito
Peça ao plano que formalize a recusa explicitando os motivos da negativa. Este documento será essencial para reclamações formais e ações judiciais.
2. Obtenha Relatórios Médicos Detalhados
Peça ao médico responsável que forneça um laudo completo indicando:
- O diagnóstico do paciente (incluindo o IMC e CID da obesidade);
- As comorbidades associadas, se existirem;
- A urgência da cirurgia bariátrica como tratamento;
- Os riscos da obesidade sem o procedimento.
3. Registre Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser acionada para intervir diretamente no caso. Entre no site
ou ligue para 0800 701 9656.
4. Busque Orientação Jurídica
Um advogado especializado em Direito da Saúde poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir que a cirurgia seja realizada rapidamente. A liminar assegura o atendimento antes do julgamento do processo, dada a gravidade do quadro.
5. Considere Danos Morais
Se a negativa causou agravamento da doença ou sofrimento emocional, existe a possibilidade de buscar indenização por danos morais.
Exemplos de Decisões Judiciais Favoráveis
Caso 1: IMC Sem Comorbidades
Uma paciente com IMC acima de 40 kg/m², mas sem comorbidades associadas, teve a cirurgia negada pelo plano. O tribunal determinou que o procedimento fosse custeado, considerando a gravidade da obesidade e os possíveis danos à saúde.
Caso 2: Multidisciplinaridade Negada
Um paciente recebeu autorização para a cirurgia, mas teve consultas com nutricionista e psicólogo recusadas. A Justiça obrigou o plano a fornecer os atendimentos multidisciplinares como parte da cobertura global do tratamento bariátrico.
A cirurgia bariátrica é um direito garantido para pacientes que atendem aos critérios médicos exigidos, sendo reconhecida como uma solução terapêutica essencial para o combate à obesidade e suas complicações. Negativas de cobertura por parte dos planos de saúde são frequentemente abusivas e podem ser revertidas com ações rápidas, seja por via administrativa ou judicial.
Se você enfrenta dificuldade em acessar tratamento ou exames relacionados à cirurgia bariátrica, não hesite em lutar por seus direitos. O acesso a tratamentos completos e adequados é uma garantia legal e indispensável para preservar sua saúde e qualidade de vida!
