A imunoterapia é um tratamento revolucionário, especialmente para o combate ao câncer, ao estimular o sistema imunológico a reconhecer e destruir células cancerígenas. Apesar do seu amplo reconhecimento na medicina e de sua eficácia comprovada, planos de saúde frequentemente negam sua cobertura, deixando os pacientes em situações angustiantes.

Se o seu plano de saúde negou a imunoterapia, saiba que, na maioria dos casos, essa prática é considerada abusiva. Neste artigo, explicaremos como agir nesta situação, quais são os seus direitos assegurados por lei e como recorrer para garantir o tratamento.

O Que é a Imunoterapia e Para Que Serve?

A imunoterapia é uma abordagem terapêutica que utiliza o sistema imunológico do paciente para combater doenças, sendo amplamente empregada no tratamento de diversos tipos de câncer. Ela funciona ao ativar ou reforçar a resposta imunológica do organismo, ajudando o corpo a reconhecer e atacar células anormais.

Principais Aplicações da Imunoterapia:

• Cânceres: Como melanoma, câncer de pulmão, linfomas, câncer de mama, próstata, entre outros.
• Doenças autoimunes: Tratamento de doenças como lúpus, psoríase e esclerose múltipla.
• Terapias específicas: Bloqueadores de checkpoint imunológico, como nivolumabe, pembrolizumabe e atezolizumabe, usados para bloquear proteínas que inibem a ação do sistema imunológico contra o tumor.

O tratamento pode ser recomendado pelo médico assistente em situações como a falha de outras terapias ou quando se demonstra o melhor curso de ação para garantir a saúde e até a vida do paciente.

Principais Alegações para a Negativa de Imunoterapia pelo Plano de Saúde

As operadoras de planos de saúde frequentemente apresentam justificativas para negar a imunoterapia, que, em sua maioria, são indevidas. Veja abaixo as alegações mais comuns:

1. Tratamento “Fora do Rol da ANS”

As operadoras alegam que a imunoterapia não está incluída no Rol de Procedimentos da ANS ou que não há cobertura para o tipo específico de câncer tratado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que o rol é exemplificativo, ou seja, ele não é uma lista fechada e não pode ser usado como justificativa para negar tratamentos.

2. Alto Custo

O custo da imunoterapia pode ser elevado, variando de R$ 10.000 a R$ 30.000 por aplicação, dependendo do medicamento. Apesar disso, a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor asseguram ao paciente o direito ao tratamento necessário, independentemente do valor.

3. Classificação como “Experimental”

Muitos planos alegam que a imunoterapia ainda é experimental em determinadas condições. Porém, medicamentos registrados pela Anvisa e recomendados internacionalmente não podem ser considerados experimentais. Se houver aprovação oficial, a negativa será considerada abusiva.

4. Tratamento Fora da Rede Credenciada

Em algumas situações, os planos negam o pagamento da imunoterapia porque o tratamento será realizado fora da rede credenciada. Contudo, quando a rede não oferece condições adequadas, a operadora deve autorizar o tratamento fora da rede ou arcar com os custos.

A Negativa de Imunoterapia É Abusiva?

Sim, na maioria dos casos, a negativa para imunoterapia é qualificada como abusiva pelos tribunais brasileiros. As justificativas acima, na prática, violam os direitos do consumidor protegidos pelas seguintes legislações:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998): A cobertura de tratamentos para doenças que constem na Classificação Internacional de Doenças (CID) é obrigatória.
• Código de Defesa do Consumidor: A negativa de cobertura de um tratamento necessário é considerada uma prática abusiva, caracterizando falha na prestação do serviço.
• Princípios da Prescrição Médica: A recomendação do médico responsável pelo acompanhamento do paciente deve prevalecer sobre qualquer decisão unilateral da operadora.

Além disso, em decisões recentes, o STJ tem reafirmado que a saúde e a vida do paciente são direitos fundamentais que não podem ser prejudicados por questões contratuais ou financeiras.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Imunoterapia?

Se o plano de saúde negar a imunoterapia, veja como agir:

1. Solicite a Negativa Por Escrito

A operadora é obrigada a fornecer a justificativa por escrito, mencionando claramente o motivo da recusa e as cláusulas contratuais que embasam a negativa. Esse documento é essencial para futuras medidas administrativas ou judiciais.

2. Reúna Documentação Médica

Solicite ao médico responsável um relatório completo que inclua:

• O diagnóstico do paciente, com a Classificação Internacional de Doenças (CID);
• A justificativa para a imunoterapia e sua necessidade clínica;
• Os riscos envolvidos em caso de atraso ou recusa do tratamento.

Além disso, guarde cópias de exames, receitas e prontuários médicos que reforcem a recomendação.

3. Registre Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode intervir diretamente com a operadora para exigir o cumprimento do contrato. Você pode registrar sua reclamação pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial da ANS (

www.ans.gov.br

).

4. Busque Apoio Jurídico

Se a operadora se recusar a autorizar o tratamento, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional apresentará uma ação judicial (com pedido de liminar) para garantir o acesso imediato à imunoterapia.

5. Avalie a Possibilidade de Indenização

Negar um tratamento essencial pode causar sofrimento psicológico, agravamento da saúde ou colocar a vida do paciente em risco. Em caso de abusividade patente, é possível pedir indenização por danos materiais, danos morais e até reembolso de despesas médicas.

Decisões Judiciais Favoráveis

Felizmente, o Judiciário brasileiro tem agido de maneira firme contra negativas abusivas. Veja exemplos de decisões recentes:

• Caso 1: Um paciente diagnosticado com melanoma metastático teve o tratamento com nivolumabe negado pelo plano, sob alegação de alto custo. A Justiça determinou a cobertura imediata, considerando a recomendação médica e a gravidade da doença.
• Caso 2: Uma operadora negou o custeio de imunoterapia para câncer de pulmão, alegando que o tratamento não constava no Rol da ANS. O tribunal considerou que o rol é exemplificativo e condenou a operadora a arcar com o tratamento e a pagar R$ 15.000 por danos morais.

Esses exemplos demonstram que recorrer ao Judiciário é um caminho eficiente e rápido para garantir o tratamento.

A negativa de imunoterapia pelo plano de saúde é normalmente injustificada e abusiva. A legislação brasileira, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência de tribunais como o STJ asseguram que pacientes tenham direito ao tratamento indicado por seus médicos.

Caso você enfrente essa situação, não hesite em tomar medidas para proteger sua saúde. Solicite a ajuda de um advogado especializado em Direito da Saúde, e busque garantir seu direito ao tratamento necessário, preservando sua qualidade de vida.